氯己定擦浴在预防医院感染中的作用研究进展

杨亚红(YANG Ya-hong)，黄 勋(HUANG Xun)，周鹏程(ZHOU Peng-cheng)，熊辛睿(XIONG Xin-rui)

(1 甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000; 2 中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008; 3 中南大学医院管理研究所，湖南 长沙 410008)



氯己定擦浴在预防医院感染中的作用研究进展

杨亚红(YANG Ya-hong)1，黄 勋(HUANG Xun)2，3，周鹏程(ZHOU Peng-cheng)2，熊辛睿(XIONG Xin-rui)2

(1 甘肃省人民医院，甘肃 兰州 730000; 2 中南大学湘雅医院，湖南 长沙 410008; 3 中南大学医院管理研究所，湖南 长沙 410008)

氯己定； 擦浴； 医院感染

氯己定又名洗必泰，化学名称为1,6-双己烷，又名双氯苯双胍己烷，英文名chlorhexidine。氯己定属于胍类低效消毒剂，与高浓度醇类互配后能达到中效消毒水平，已被人们使用60多年[1]。氯己定有很多种复合制剂，常见的有醋酸氯己定、葡萄糖酸氯己定、氯己定醇、盐酸氯己定等，盐酸氯己定由于在水中溶解度较低，其制剂以膏剂、涂膜剂为主，实际应用中基本已被淘汰[2]。临床上常使用的氯己定复合制剂有氯己定漱口液、氯己定醇皮肤消毒剂、氯己定沐浴液等。近10年来，国际上对氯己定的研究主要集中在葡萄糖酸氯己定上[3-5]。关于氯己定全身擦浴能否减少医院感染的发生，目前尚无定论。本文通过文献检索，研究氯己定擦浴对多重耐药菌(MDRO)和导管相关血流感染(CRBSI)的预防作用。目前氯己定消毒剂的临床应用，主要用于全身术前准备、口腔护理、手卫生及皮肤的消毒。

1 葡萄糖酸氯己定临床安全性试验

20世纪80年代初有学者[6]对1%葡萄糖酸氯己定和4%醋酸氯己定进行皮肤刺激性和致敏性的临床安全性比较，发现刺激性后者是前者的2倍，致敏性后者是前者的3.4倍。由于醋酸氯己定的刺激性，近年来主要集中在葡萄糖酸氯己定方面的研究。氯己定有三大优越性：第一，广谱抗菌、杀菌活性、持久抑菌；第二，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、需氧菌及兼性厌氧菌均有效；第三，毒副作用小、皮肤相容性好[7]，有文献报道氯己定稀释到微量也具有很强的持久抑菌作用，不易发生中毒，无副作用，因此被广泛用于皮肤黏膜消毒和抗菌产品中[8]。

2 氯己定擦浴在预防医院感染中的作用研究

2.1 研究方法 运用PubMed搜索引擎、中国知网及万方数据资源系统中关于氯己定给患者擦浴护理的随机对照试验、前后对照类实验、Meta分析、队列研究、中断时间序列研究等研究文献。其中Meta分析(国内称为荟萃分析或元分析)是对随机对照试验的系统整合和综合分析。中断时间序列研究收集的数据是干预措施前后多时间点的数据，能够定量的检测和评价干预措施是否有效，是时间序列数据中评估干预措施效果最强的准实验设计，缺少有效对照的情况下，中断时间序列研究设计能够得到稳健的估计结果，广泛应用于疾病监测数据分析。

2.2 国内研究现状 在中国知网中输入关键词氯己定、洗必泰、擦浴、洗浴、沐浴等，检索出相关文献报道较少。近几年有学者陆续关注氯已定擦浴用于预防医院感染的作用。见表1。

表1 国内氯己定擦浴和医院感染关系研究情况

朱思莲[9]研究中选用0.1‰和0.5‰浓度的氯己定溶液用小样本进行结果分析，使用0.1‰的氯己定溶液洗浴和对照组常规洗澡比较差异无统计学意义，发现0.5‰氯己定溶液洗浴会使早产儿、低出生体重儿皮肤干燥，因此选用0.2‰浓度的氯己定溶液对早产儿和低出生体重儿进行皮肤护理。任慧等[16]研究采用5 g/L(0.5%)的氯己定消毒皮肤，消毒前皮肤细菌平均对数值为2.65，消毒后30 min、12 h、24 h、48 h、96 h、192 h后皮肤细菌平均对数值分别为0.24、0.45、0.69、1.34、2.15、2.95；采用20 g/L(2%)的氯己定消毒皮肤，消毒前皮肤细菌平均对数值为2.75，消毒后30 min、12 h、24 h、48 h、96 h、192 h后皮肤细菌平均对数值分别为0.22、0.41、0.58、0.96、1.15、1.67；研究发现5 g/L(0.5%)的氯己定皮肤消毒持续抑菌时间在48 h左右，此后皮肤细菌出现明显增多，96 h皮肤细菌值恢复到消毒前水平。20 g/L(2%)的氯已定皮肤消毒持续抑菌时间在192 h，皮肤菌数低于基线水平，皮肤抑菌消毒水平为消毒前的0.5%，显示良好的长效抑菌性能，该研究证明了20 g/L(2%)氯已定的长效抑菌效果，为临床皮肤消毒剂的选择提供了依据。

2.3 国外研究现状 通过PubMed搜索引擎输入关键词chlorhexidine bathing等，搜索到氯己定擦浴和医院感染关系方面的文献228篇，将符合本次研究方法的数据列表，见表2。

Climo等[17]的研究得到了美国疾病控制与预防中心(CDC)的支持和赞助，主动监测入住ICU 48 h以上患者的11 333份标本(标本合格率85%以上)，干预期间主动监测率由86%提高至95%。Climo等[18]研究得出擦浴可以降低MDRO感染和医院获得性血流感染，日常氯己定擦浴可作为简单易行的降低医院感染发病率的方法。

Derde等[19]研究显示推行氯己定身体擦浴可减少耐药菌日感染率，特别是MRSA的感染发病率。Derde等[20]对ICU使用氯己定洗浴预防与控制MDRO感染的系统评价中发现，氯己定洗浴可降低MRSA和VRE在ICU传播引起的血流感染；Batra R等[29]报道氯己定洗浴使获得性MRSA和VRE感染发病率减少了70%；Climo等[17]报道氯己定洗浴使获得性MRSA和VRE感染发病率分别减少25%和45%；Gould等[30]报道氯己定洗浴使获得性MRSA感染发病率减少11.4%，因此在ICU中日常采用氯己定洗浴对减少MRSA、VRE和血流相关性感染都有效，目前研究最多的均为氯己定擦浴对革兰阳性菌的作用，此文指出可探讨氯己定是否对革兰阴性菌有效。关于氯己定擦浴对革兰阴性菌的报道很少，Mendoza-Olazarán等[31]对革兰阴性杆菌(鲍曼不动杆菌)感染的危重患者使用氯已定进行全身洗浴的研究，对ICU的327例患者进行为期半年的研究，用含2%氯己定浸渍擦布进行洗浴，对亚胺培南敏感的鲍曼不动杆菌、产VIM型鲍曼不动杆菌、产OXA型的鲍曼不动杆菌进行研究，用琼脂稀释法测量最低抑菌浓度(MIC)，结果MIC50和MIC90分别降低了8和16 mg/mL，因此得出结论，氯己定洗浴可降低氯己定对鲍曼不动杆菌的MIC。

表2 国外氯己定擦浴和医院感染关系的部分研究结果

注：MICU(内科ICU)；SICU(外科ICU)；BMT(骨髓移植病房);TICU(移植重症监护病房)

陈文森等[32]采用荟萃分析方法，根据异质性检验水准(α=0. 1)，选择随机效应模型分析了4篇中文文献，有4篇文献指出氯己定洗浴可减少CRBSI的发生，表明氯己定洗浴可降低ICU中CRBSI发病率，氯己定洗浴可减少医院感染。Choi等[25]共搜集到18 843篇文献，筛选其中的34篇，剔除其中的各种混杂因素，最后将5篇文献纳入研究，采用Meta分析和随机对照试验。5篇文献中共收集1996—2013年17年间的35 496例病例，对照组共有32 511例病例，进行CRBSI的研究。此文Meta分析森林图中多个研究合并的效应量及可信区间在无效线左侧且无相交，表明氯己定洗浴可降低医院感染发病率。

由于伦理学原因，国外仅有的一篇关于新生儿氯己定擦浴与医院感染的文献[33]，此研究采用线性回归方法发现氯己定擦浴可降低新生儿CRBSI发病率。

3 氯己定擦浴和医院感染无相关性研究

目前也有部分学者报道氯己定擦浴并不能减少医院感染的发生。Noto等[34]于2012年7月—2013年7月，在美国田钠西周纳什维尔市一家三级医疗中心收集相关信息，研究5个成人ICU中的9 340例患者，进行了一项集群随机对照、交叉试验，包括心血管科ICU、普通内科ICU、神经科ICU、外科ICU、创伤科ICU。实验组4 448例病例，对照组4 852例病例，干预措施为使用2%氯己定浸泡过的一次性毛巾，不含抗微生物制剂的毛巾作为对照，对所有患者进行每日洗浴1次，为期10周的洗浴治疗，随后2周的洗脱期，在此期间，用不含微生物制剂的一次性毛巾进行洗浴，之后再交叉进行为期10周的替换治疗洗浴。在研究期间，每个ICU单位交叉替换两种擦浴方式共3次。在氯己定洗浴期间，发生55例次感染：4例次CLABSI，21例次导管相关尿路感染(CAUTI)，17例次呼吸机相关肺炎(VAP)，13例次艰难梭菌感染。在对照洗浴期间，发生60例次感染：4例次CLABSI，32例次CAUTI，8例次VAP，16例次艰难梭菌感染。因此得出结论，氯已定擦浴并不能降低医院获得性血流感染发病率、血培养阳性率、MDRO感染发病率。对CLABSI、CAUTI、VAP及艰难梭菌感染发病率进行统计，结果差异无统计学意义。该研究发现并不支持每日氯已定擦浴减少医院感染，不支持危重患者日常氯己定擦浴，此预防感染的方式可能并非必要。

国外关于氯己定和医院感染关系的研究人群主要集中于ICU成人。有国外学者[35-36]报道常规广泛应用氯己定也存在一定的弊端，氯己定擦浴不但增加了患者的医疗成本，而且增加了微生物对消毒剂的抗性。

关于氯己定是否能降低医院感染仍有争议，考虑氯己定低风险低成本，美国CDC[37]在耐碳青霉烯类肠杆菌和医院感染预防指南中的补充措施中明确指出，氯己定擦浴可预防CRBSI和减少定植菌，尤其是MDRO，氯己定擦浴可用于所有患者，不仅仅是耐碳青霉烯类的肠杆菌定植患者。美国CDC[38]预防CRBSI指南中明确指出，除ICU外，氯己定擦浴消毒可作为预防CRBSI的首选。

4 国内外研究数据的不足

国内关于氯己定和医院感染关系的研究人群主要集中于新生儿和少部分ICU的成人。由于氯己定的刺激性，新生儿擦浴时使用的氯己定浓度为0.02‰～0.5‰，以最小的浓度达到最大的抑菌效果。国内研究表明，有效浓度的氯己定擦浴可减少医院感染的发生，但国内研究也存在局限性：研究报道少、样本量小、观察人群范围小、随机对照试验少、纳入人群异质性大等。

国外研究也存在局限性；入组人群的差别，不同疾病复杂的病因，联合干预措施差异大等(国外研究大多数使用氯已定浓度为2%～4%，有些干预措施是不同浓度氯己定单独使用，有些干预措施是不同浓度氯己定加莫匹罗星联合使用)，异质性过大对结果的准确性可能有影响。

5 小结及展望

氯己定擦浴预防CRBSI有效，对于预防CAUTI、VAP及艰难梭菌等感染的效果有待进一步评估。国外的研究大多为氯己定擦浴对革兰阳性菌的作用，对于氯己定擦浴是否对革兰阴性菌和真菌有效，需要大量的随机对照试验。由于氯己定无毒无害、使用安全及价格低廉、省时方便且更符合人性化护理，国内许多医院感染控制的bundles组合也推荐采用氯己定消毒，美国CDC也推荐氯己定应用于预防医院感染的发生，故建议提高使用依从性，氯己定日常高浓度高频次使用。

氯己定擦浴对减少CRBSI有效，对于其他类型医院感染是否有效需进一步研究。氯己定擦浴时的具体使用浓度，使用频次，使用时机均有待进一步探讨。氯己定虽能大幅减少皮肤定植菌，但无法确保无新的定植菌发生。延长使用氯己定清洗的时间对减少感染的发生是否更有效有待进一步研究。寻找杀菌谱广、作用速度快、无副作用、无腐蚀、无臭、毒性低、使用更安全的消毒剂成为人们关注的热点话题。一味地追求高浓度消毒剂是否会对环境造成污染，及可能筛选多重耐消毒剂菌株，有待进一步研究。

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(本文编辑：陈玉华)

Efficacy of chlorhexidine bathing in preventing healthcare-associated infection

(1 Gansu Provincial Hospital, Gansu 730000, China; 2 Central South University, Changsha 410008, China; 3 Institute of Hospital Management, Central South University, Changsha 410008, China)

10.3969/j.issn.1671-9638.2016.12.021

2016-02-12

湖南省自然科学基金项目院校联合基金(13JJ6013)；中南大学湘雅医院医院管理研究基金(201509)

杨亚红(1982-)，女(汉族)，甘肃省庆阳市人，主治医师，主要从事医院感染管理研究。

黄勋 E-mail:huangxun224@126.com

R181.3+2

A

1671-9638(2016)12-0978-06