犬小孢子菌致儿童头癣1例

许元元,李慧慧(皖北煤电集团总医院检验科,安徽宿州 234001)

头癣好发于儿童,一方面是由于少儿皮脂腺发育不完全,缺乏游离脂肪酸抑制真菌生长[1];另一方面儿童顽皮好动,卫生观念欠缺,喜爱接触各类动物。据国内学者报道[2-4],随着宠物猫、狗的饲养,脓癣的发病率呈逐年升高的趋势,脓癣是头癣中最严重的临床类型,其临床表现多种多样。针对脓癣的不同类型,临床医师常需采用不同的治疗方案。脓癣的主要致病性真菌依然是犬小孢子菌(Microsporumcanis)。

犬小孢子菌为亲动物性皮肤癣菌,可引起皮肤、毛发等部位感染,皮肤病变表现为周边伴有鳞屑的圆形或环状红斑,混有小疱。毛发感染时,表现为局部脱发性鳞屑斑,可引起脓癣,表现为局部脓肿样、毛发松动、边缘清楚,也可引起癣菌疹。本文报道了1例由犬小孢子菌致儿童头癣的诊疗病例。

1 病历资料

患儿女,12岁,因“头顶部皮肤红肿25 d,伴瘙痒,脱发,头顶部皮肤破溃、流脓,伴有疼痛,并出现发热症状”,于2023年1月25日就诊于我院,1周前曾在当地县级医院就诊,当地医院实验室检查结果示:白细胞(WBC)34.87×109/L,超敏C反应蛋白37.39 mg/L,血沉(ESR) 95 mm/h,降钙素原(PCT)0.05 ng/mL,均明显升高。临床给予头孢曲松、头孢呋辛抗感染,地塞米松、夫西地酸乳膏外涂等治疗,但头顶部皮肤未见好转。入院查体:体温38.5 ℃,头顶部皮肤有破溃、流脓、部分结痂,部分头皮裸露,未见毛囊及毛发附着,颜面部及四肢、肚脐周围可见少许红色皮疹,无黄染及出血,轻压有痛感。一般情况良好,精神欠佳,全身浅表淋巴结未及肿大,系统检查未见异常。实验室检查:WBC 22.67×109/L,中性粒细胞(Neu)75.6%,外周血涂片示中性杆状核比率5%,中性粒细胞分叶核比率70%,淋巴细胞比率20%,单核细胞5%,镜检中性粒细胞增多,可见中毒颗粒;超敏C反应蛋白26.51 mg/L、ESR 99 mm/h;凝血功能、肝肾功能正常。头部分泌物进行真菌荧光染色及真菌培养,真菌荧光染色见有隔菌丝,并经培养获得犬小孢子菌,临床诊断为脓癣,口服特比萘芬8周,同时联合外用酮康唑洗剂、硝酸咪康唑乳膏及夫西地酸软膏。治疗2周后来院复查,见头顶脓疱明显减少,部分红斑消退,尚未留疤痕,患儿精神佳,症状明显好转,查体见患儿局部皮肤(脸颊、肚皮、耳后)的淡红色斑块均趋于扁平,并有新生毛发长出。8个月后短信随访,患儿皮肤已痊愈,头发生长状态良好。

2 病原学鉴定

2.1显微镜镜检 床边无菌采集头皮断发及脓疱组织,经直接压片后分别进行革兰染色、真菌荧光染色(试剂盒购自珠海贝索生物技术公司)。革兰染色见大量真菌孢子(图1A),CX23型奥林巴斯荧光显微镜镜检见有隔菌丝(图1B)。

注:A,革兰染色见真菌孢子;B,标本直接压片真菌荧光染色见有隔菌丝;C,真菌PDA培养1周见白色至黄色毛绒样菌丝;D,真菌PDA培养2周见背面呈橘黄色;E,PDA培养2周的菌落乳酸棉兰染色,镜下(1 000×)见典型的“纺锤状”大分生孢子,顶端略弯曲,4～7个隔,顶端有“帽子”结构;F,PDA培养2周的菌落真菌荧光染色,镜下(400×)见典型大分生孢子。图1 犬小孢子菌形态学

2.2培养及鉴定 标本立即接种马铃薯葡萄糖琼脂培养基(PDA)、哥伦比亚血琼脂培养基(均购自合肥天达诊断试剂公司),分别置于25 ℃、37 ℃培养箱进行真菌培养和细菌培养。PDA 25 ℃培养1周真菌菌落并未出现典型的产孢结构,2周后菌落正面见白色毛绒样菌丝,背面呈橘黄色(图1C、1D),取培养2周的PDA菌落分别进行乳酸棉兰染色、荧光染色镜检可看到典型的“纺锤状”大分生孢子,4～7个隔,顶端有“帽子”结构,略弯曲(图1E、1F)。采用基质辅助激光解析电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS,德国Bruker Daltonik公司)鉴定,结果为犬小孢子菌(得分:1.906),证实鉴定到属的水平。

2.3测序结果 取上述菌株送至生工生物工程(上海)股份有限公司进行分子生物学检测,使用16S rDNA基因测序,采用Ezup柱式真菌基因组DNA抽提试剂SK8259提取DNA后进行PCR扩增。反应条件:94 ℃预变性4 min;94 ℃变性30 s,55 ℃退火30 s,72 ℃延伸 90 s,循环30次。采用ABI 3730测序仪进行测序,测序结果经 BLAST比对后,与犬小孢子菌(GenBank 登录号:MT487818.1)的同源性为99.72%。

3 讨论

检验科床边采样时患儿抵触情绪较大,因疼痛明显,配合度差。采样时工作人员需注意疏导患儿情绪,咨询患儿基本情况,引导患儿加强卫生消毒,关注患儿身心健康。当患儿分泌物较多,为明确病原体,应及时开展细菌及真菌的相关检查,第一时间采集标本进行染色镜检、培养、分子生物学检查。真菌荧光染色可以初步快速鉴定真菌,但无法鉴别小孢子菌及毛癣菌;真菌培养的时效性相对较差,但可利用菌落进行质谱鉴定,亦可通过典型的孢子形态鉴别诊断以明确病原菌。该菌在PDA培养基上生长良好,白色菌丝,黄色色素,可促进大小分生孢子的形成。随着分子生物学方法的进展,二代测序技术(NGS)可用原始标本直接检查,但其费用较高,部分患者不易接受。

该例患儿前期被误诊为细菌感染,是由于诊疗医生对患儿病史采集不全,缺少询问动物接触史,对儿童头癣的诊疗方案缺少充分精准的依据。当标本真菌镜检阳性后继续追问病史,得知该患儿系农村留守儿童,日常跟奶奶生活,和家中小狗同床共枕数月后发病。与邵霞等[5]研究结果类似,犬小孢子菌引起的皮肤感染皮损范围大,炎症反应较为剧烈,偶有不典型皮损表现,与常见亲人性真菌引起的皮癣不同,易误诊,误用糖皮质激素可导致不良预后。犬小孢子菌引起的头癣治疗五步方针为“服药、涂药、洗头、剪发、消毒”,治疗必须口服联合外用抗真菌的药敏治疗方可有效,不能只外用。不敢给儿童口服抗真菌药或是对儿童口服抗真菌药剂量不足,往往导致病情延误。

综上所述,临床遇到患者头皮瘙痒溃破,类似毛囊炎、皮肤湿疹等皮损,若皮损的边界清晰,抗生素治疗无效,在婴幼儿患者中,尤其需警惕脓癣的可能。需要耐心咨询患者有无亲动物史,医生应及时进行真菌荧光镜检及真菌培养,实验室在真菌培养时需要延长培养时间,也可使用PDA培养基以促进分生孢子的形成。经济条件允许的话可以选择分子生物学技术如NGS,快速明确病因精准治疗,减少误诊漏诊,有助于儿童身心健康的发育。