硫酸阿托品注射液联合盐酸戊乙奎醚注射液治疗急性有机磷农药中毒的临床效果

李洪贵

作者单位： 655000 云南省曲靖市第一人民医院

急性有机磷农药中毒是急诊常见的危重病症,具有发病急、病情进展快、病情严重等特点,如未及时抢救或处理不当易导致患者死亡,病死率为15%～30%,全球每年急性有机磷中毒死亡患者人数高达20万[1]。有机磷进入机体后,可与胆碱酯酶迅速结合,使得磷酸化失活,进而对乙酰胆碱降解造成影响,导致其在体内大量蓄积,引发相关症状。全身炎性反应是急性有机磷农药中毒病情发展主要机制,患者血清中炎性因子水平明显升高,易引发严重并发症,如多器官功能衰竭等,严重威胁患者生命健康[2]。目前临床主要治疗方法为抗胆碱能药联合胆碱酯酶复活剂,但阿托品使用剂量较大、用药时间较长易引发不良反应,同时对炎性反应的控制及改善心肺功能的效果不佳[3];另外该药物对毒蕈碱样的缓解作用良好,对烟碱样症状无效,临床应用具有一定局限性。盐酸戊乙奎醚注射液为我国自主研发的一种高选择性抗胆碱药,与胆碱酯酶复能剂联合可选择性作用于胆碱能神经,不良反应小,半衰期长且药效稳定、持续[4]。本研究观察硫酸阿托品注射液联合盐酸戊乙奎醚注射液治疗急性有机磷农药中毒的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性选取2019年2月—2022年3月曲靖市第一人民医院收治的急性有机磷农药中毒患者210例,根据治疗方案不同分为A组、B组和C组,每组70例。A组男37例,女33例;年龄24～58(41.03±8.02)岁;中毒程度:轻度14例,中度28例,重度28例。B组男36例,女34例;年龄25～59(41.83±8.25)岁;中毒程度:轻度15例,中度29例,重度26例。C组男38例,女32例;年龄25～58(41.27±8.14)岁;中毒程度:轻度13例,中度27例,重度30例。3组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 病例选择标准 纳入标准:(1)经实验室检查、症状体征、接触史等确诊为急性有机磷农药中毒;(2)无重要器官严重原发性疾病;(3)临床资料完整。排除标准:(1)其他类型中毒者;(2)合并心功能异常者;(3)高血压、肝肾功能不全者;(4)合并全身性感染、呼吸、免疫系统疾病者;(5)对使用药物存在过敏反应者;(6)自杀倾向明显者;(7)妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治疗方法 3组入院后均行常规对症干预:(1)针对口服中毒患者,入院后及时进行洗胃及甘露醇、活性炭导泄;针对皮肤接触中毒者,及时去除污染异物,采用肥皂水清洁皮肤等;(2)进行氧疗,及时建立静脉通道,纠正水电解质、酸碱失衡,结合患者实际情况进行肺水肿、脑水肿、心律失常等防治处理。(3)给予患者碘解磷定注射液(信合援生制药股份有限公司生产)0.75～1 g,混合0.9%氯化钠注射液20 ml缓慢静脉注射,每隔30 min重复用药1次,之后结合患者情况每4～6小时静脉注射0.5 g。

在上述基础上,A组予硫酸阿托品注射液(安徽长江药业有限公司生产)首次5～10 mg静脉注射,之后剂量为3～5 mg,每隔10 min用药1次,待达到阿托品化后,结合患者实际情况减少剂量并维持阿托品化。B组予盐酸戊乙奎醚注射液(长托宁,成都力思特制药股份有限公司生产)首次2～4 mg肌内注射,之后剂量为2 mg,每隔1 h用药1次,达到长托宁化后,剂量为0.5～2 mg,间隔4～6 h用药1次维持治疗。C组予硫酸阿托品注射液联合盐酸戊乙奎醚注射液治疗,盐酸戊乙奎醚注射液2～3 mg肌内注射;硫酸阿托品注射液5～10 mg静脉注射,之后剂量为3～5 mg,每隔10 min注射1次,达到阿托品化后停止使用。3组均结合早期、足量、重复用药原则治疗,胆碱酯酶活性恢复后停止用药。

1.4 观察指标与方法 (1)治疗效果及恢复情况:比较2组治愈率,治愈评价标准:治疗后患者呼吸通畅,各项生命指标恢复正常。恢复情况包括恢复清醒时间、胆碱酯酶恢复时间及住院时间。(2)血气分析指标:治疗前与治疗3 d后通过血气分析仪检测动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)及pH值。(3)炎性因子:治疗前与治疗3 d后采集患者空腹静脉血,通过酶联免疫吸附法检测白介素-18(IL-18)水平。(4)心肌酶谱:治疗前与治疗3 d后采集患者静脉血,离心处理后,通过全自动生化分析仪检测乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平。(5)并发症:包括多器官功能障碍综合征、应激性溃疡出血、急性呼吸窘迫综合征等。

2 结 果

2.1 治疗效果及恢复情况比较 C组治愈率为95.71%(67/70),B组治愈率为74.29%(52/70),A组治愈率为71.43%(50/70),C组治愈率高于A组和B组(χ2=15.699,P<0.001)。C组恢复清醒时间、胆碱酯酶恢复时间及住院时间均短于A组和B组(P<0.01);A组与B组恢复清醒时间、胆碱酯酶恢复时间及住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 3组恢复情况比较

2.2 血气分析指标比较 治疗前,3组PaCO2、PaO2及pH值比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d后,C组PaCO2低于A组和B组,PaO2、pH值高于A组和B组(P<0.01),A组与B组PaCO2、PaO2及pH值比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 3组治疗前后血气分析指标比较

2.3 IL-18水平比较 治疗前,3组IL-18水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d后,C组IL-18水平低于A组和B组(P<0.01),A组与B组IL-18水平比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 3组治疗前后IL-18水平比较

2.4 心肌酶谱比较 治疗前,3组LDH、CK及CK-MB水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗3 d后,C组LDH、CK及CK-MB水平低于A组和B组(P均<0.01),A组与B组LDH、CK及CK-MB水平比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 3组治疗前后心肌酶谱比较

2.5 并发症比较 3组并发症总发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.561,P=0.756),见表5。

表5 3组并发症比较 [例(%)]

3 讨 论

急性有机磷农药中毒患者病情危重,易导致呼吸窘迫综合征等严重并发症,患者死亡风险高,及时有效的救治对改善患者预后、维护患者生命安全具有重要意义[5]。分析其中毒机制,主要为毒物进入机体后,短时间内结合胆碱酯酶,产生磷酰化胆碱酯酶,对胆碱酯酶活性具有较强抑制作用,导致乙酰胆碱在患者体内大量蓄积,胆碱能神经与中枢神经兴奋过度,神经功能、呼吸功能发生异常,病情严重者可导致死亡。另外,急性有机磷农药中毒会刺激机体大量释放毒素,激活单核淋巴细胞系统,导致多种炎性因子大量释放,进而引发全身炎症反应综合征。发病过程中,心肌细胞损伤对心功能具有一定抑制作用,且中毒后交感神经异常兴奋会导致心肌耗氧量增加,进而加重心肌损伤[6]。因此,治疗时需注意对心肌损伤的抑制。

阿托品是临床治疗急性有机磷农药中毒常用药物,是一种抗胆碱能药物,对M受体表现为低选择性,能作用于M1、M2、M3受体,作用机制为通过减少神经突触、神经肌肉接头处乙酰胆碱蓄积,改善局部中毒症状,对心肌细胞具有一定保护作用,有助于微循环[7]。阿托品对中枢神经系统、外周N受体的作用不明显,单独应用时需大剂量用药,易导致心率加快,不良反应发生风险较高。盐酸戊乙奎醚注射液也是目前临床治疗有机磷农药中毒常用药物,其是一种选择性M受体阻滞剂,有助于促进胆碱酯酶活性恢复;对M受体选择性高,能特异性对抗外周、中枢神经M、N受体,缓解患者中毒症状,效果确切,且对M受体无上调作用,不会作用于M2受体,因此对心肌细胞影响较小,但单一用药效果并不理想,仍需联合其他药物以进一步提高临床疗效。本研究结果显示,C组(联合用药)治愈率及恢复情况显著优于A组和B组,表明联合用药效果确切,与陈杰等[8]研究结果一致。联合用药能快速纠正患者病理生理变化,更好地发挥抗炎、抗胆碱作用,保护患者心功能,缓解心肌损伤。结果还显示,3组并发症总发生率比较差异无统计学意义,说明联合用药不会增加并发症发生风险,具有较高安全性。

IL-18为主要促炎因子,能促进多类炎性因子分泌,进而导致机体炎性反应加重[9]。本研究结果显示,联合用药方案能调节血清炎性因子指标水平,充分清除毒性与炎性递质,进而有效抑制炎性反应,减轻脏器损害,改善患者预后。导致急性有机磷农药中毒患者死亡的主要因素包括急性呼吸衰竭、急性心力衰竭等,大量乙酰胆碱蓄积会导致心肌细胞因缺血发生代谢障碍,同时对交感神经结构的神经纤维也有一定影响,使得心肌功能受损,因此需加强对血气分析指标和心肌酶谱的监测,对评估患者病情及转归具有重要意义。本研究结果显示,联合用药对改善患者血气分析指标、心肌酶谱均具有积极作用。分析原因,联合用药可全面对抗M、N受体,对有机磷中毒导致的支气管平滑肌痉挛具有拮抗作用,有效抑制呼吸道腺体分泌,改善血气分析指标,快速恢复胆碱酯酶活性,减少乙酰胆碱释放,进而有效抑制横纹肌纤维持续性刺激,缓解心肌损伤[10]。

综上所述,硫酸阿托品注射液联合盐酸戊乙奎醚注射液治疗急性有机磷农药中毒治愈率高,可促进患者恢复,有助于改善患者血气指标、减少心肌损伤,抑制炎性反应,且不会增加并发症发生率,安全性较高。

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