虫类药治疗特发性膜性肾病血瘀型水肿的临床效果

高卉,郑琳琳,魏曼,陆艾阳子,王新爱,吕哲

特发性膜性肾病(IMN)是指以肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积、伴基底膜弥漫增厚为病理特点,发病原因不明的自身免疫性肾小球病[1]。其发病机制复杂,预后多变,部分患者病情难以控制,最终需要肾脏替代治疗[2]。水肿为IMN患者临床最常见症状,若经常规利尿治疗后水肿仍未见消退,即为顽固性水肿[3]。目前西医治疗IMN存在激素抵抗、感染等诸多不良反应,且停药后复发率高[4]。赵玉庸教授认为,其根据西医理论水肿形成与血液循环障碍有关,活血通络利水是治疗肾性水肿的必用方法,水肿长期不退,从肺、脾、肾治疗皆无效果者,当于血分求之[5]。肾内络病,通常的活血化瘀药物难以深入病灶,只有虫类药可窜透剔络,松动病根。本研究观察虫类药治疗IMN血瘀型水肿的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月—2021年12月河北省中医院肾内科经肾活检确诊为IMN血瘀型水肿患者60例,根据随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。观察组男17例,女13例;平均年龄(56.80±11.38)岁。对照组男15例,女15例;平均年龄(57.20±11.35)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 选择标准 纳入标准:年龄18～65岁;符合西医IMN病理诊断标准,中医证型符合《中医内科学》血瘀型水肿诊断标准;患者或家属签署知情同意书。排除标准:妊娠期或哺乳期女性;伴有精神病患者;慢性肾脏病3期以上患者;伴有乙型肝炎、系统性红斑狼疮、肿瘤、药物损害等因素所继发膜性肾病患者;合并其他类型肾小球疾病者;伴有凝血功能障碍、出血倾向者。

1.3 治疗方法 对照组采取常规治疗,注意休息、限盐限水、降脂、抗凝、纠正电解质紊乱,口服血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、激素及免疫抑制剂等。观察组在对照组基础上服用虫类药中药颗粒剂,基础方:蝉蜕12 g,僵蚕15 g,地龙20 g,水蛭3 g,乌梢蛇6 g,全蝎3 g,蜈蚣1条。辨证加减:脾肾两虚者,加黄芪、党参、白术、山药、仙茅、仙灵脾、杜仲、怀牛膝;湿热盛者,加翻白草、金雀根、积雪草、灯盏花;湿浊盛者,加土茯苓、鬼箭羽、广藿香、佩兰、豆蔻;风邪盛者,加羌活、独活、青风藤、海风藤、防风、防己(河北省中医院中药房神威颗粒剂)。每天1剂,连服30 d。

1.4 观察指标与方法 比较2组治疗前后水肿积分、体质量、24 h尿量、腹围、小腿围及实验室指标(24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、总胆固醇、三酰甘油、尿素氮及血肌酐)。(1)水肿积分[6]:水肿出现在足踝以下,记1分;水肿出现在胫前,有指凹性水肿,手指按压时未没指,记2分;水肿出现在胫前,手指按压没指,记3分;水肿出现在双下肢,且双上肢也有水肿,记4分;出现胸水、腹水等浆膜腔积液,记5分。(2)体质量:患者每天晨起,排空大小便,空腹,并减去衣物,在同一体重秤上所称的体质量。(3)24 h尿量:患者晨起08:00前排空尿液,常规饮食,记录至次日08:00共24 h尿量。(4)腹围:每天同一软尺在平脐部测量腹围(晨起第1次小便后测量)。(5)小腿围:晨起08:00测量小腿最粗壮处并做标记,每天测量同一处的周径。

1.5 疗效评价标准 显效:水肿症状完全消失,水肿积分减少>70%,24 h尿蛋白定量降低>30%;有效:水肿症状得到缓解,水肿积分减少30%～70%,各项指标得到明显改善;无效:未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组患者总有效率为93.33%,高于对照组的70.00%(χ2=4.007,P=0.045),见表1。

表1 对照组与观察组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 水肿积分、体质量、24 h尿量、腹围及小腿围比较 2组患者治疗前水肿积分、体质量、24 h尿量、腹围及小腿围比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗30 d后,2组患者水肿积分、体质量较治疗前下降,24 h尿量较治疗前增加,腹围、小腿围较治疗前减小,且观察组上述指标改善幅度大于对照组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后水肿积分、体质量、24 h尿量、腹围及小腿围比较

2.3 实验室指标比较 2组患者治疗前各项实验室指标比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗30 d后,2组患者24 h尿蛋白定量较治疗前减少,血浆白蛋白水平较治疗前升高,总胆固醇、三酰甘油、尿素氮、血肌酐水平较治疗前降低(P<0.05或P<0.01),且观察组24 h尿蛋白定量少于对照组,血浆白蛋白水平高于对照组(P<0.05),但2组治疗后总胆固醇、三酰甘油、尿素氮、血肌酐水平比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 对照组与观察组治疗前后实验室指标比较

3 讨 论

膜性肾病水肿属中医“水肿”范畴。其病机以脾肾两虚为本,湿浊、湿热、血瘀、气滞、浊毒等互结为标。脾虚运化水谷精微失司,水液停聚不散,所到之处发为水肿;湿浊蕴结体内,阻滞气机,气滞则血瘀;湿浊日久不祛,酿生浊毒,使得变证丛生。该病病机十分复杂,以虚为主,虚实夹杂,相互影响,常规药物治疗难以达到理想效果。

虫类药系“血肉有情之品”,有“入络窜透搜剔之性”“仗蠕动之物松透病根”之功。汉代医家张仲景首次提出虫蚁搜剔通络法,《金匮要略·水气病》云:“血不利则为水”;《素问·调经论》曰:“瘀血不去,其水乃成”;《血证论》载:“血与水本不相离,病血者未尝不病水,病水者未尝不病血。”水液停聚,气滞不行,血行不畅,久必致瘀,而血瘀日久又阻滞水液运行,而加重水肿,两者互为因果。朱鹏宇等[7]研究报道认为,肾内络病,通常的活血化瘀药物难以深入病灶,只有虫类药可窜透剔络,松动病根。故临床加通络药物往往有较好疗效,常用药有蝉蜕、僵蚕、地龙、水蛭、乌梢蛇、全蝎、蜈蚣等。

蝉蜕味甘、咸,性凉,归肺、肝经,功善疏散风热、利咽消肿、疏风止痉,为治疗慢性肾脏病之要药,可有效减少尿蛋白,减轻水肿。僵蚕味辛、咸,性平,归肺、胃、肝经,功善息风止痉、祛风止痛、化痰散结。现代药理学研究发现,僵蚕具有抗凝血、抗血栓的作用,并能改善肾脏纤维化保护肾功能[8]。地龙味咸,性寒,归肝、脾、膀胱经,功善通经活络、清热定惊、平喘利水,主要具有抗凝血、抗血栓、抗氧化的作用,纠正凝血因子紊乱和纤溶状态低下为标志的血栓前状态[9]。水蛭味咸苦,性平,归肝经,功善破血逐瘀,疏通经络。研究证实,水蛭具有抗凝血、抗血栓、抗炎、改善血管内皮损伤、抗氧化应激,增强纤溶活性,改善肾脏的微循环障碍的作用[10]。乌梢蛇性平,味甘,归肝、脾经,功善祛风通络、息风止痉,其性走窜,凡内外风毒壅滞之证皆宜,尤以善治病久邪深者为其特点。全蝎味辛性平,有毒,归肝经,功善息风止痉,攻毒散结,通络止痛,具有抗凝血、抗菌、抗肿瘤、抗癫痫等作用[11];全蝎提取成分腺苷及二肽具有抑制血小板聚集从而抗凝的作用[12]。蜈蚣味辛,性温,有毒、归肝经,功善息风镇痉、攻毒散结、通络止痛。现代药理学研究发现,蜈蚣具有改善微循环、消除血栓、镇静止痛等作用[13]。

赵玉庸教授指出,虫类药主要适用于顽固性水肿而夹有瘀血见症者,主要症状有周身水肿、乏力,面色灰滞黧黑,肌肤甲错,或妇女经闭,舌淡有瘀点或瘀斑。治疗此类顽固性水肿时,应注重补益脾肾,如加黄芪、白术、党参、山药等,中焦脾胃之气充实,气机升降相宜,才能持中央以灌四旁;肾气充沛,方能固摄封藏,化气行水,滋润五脏。其次,强调运用虫类药时应遵循固护胃气、免伤气阴、中病即止的原则,即患者临床症状缓解后则应逐渐减少虫类药种类及剂量,以免伐邪伤正。

膜性肾病患者临床多长期使用激素,激素为纯阳之品,长期大剂量使用易耗气伤津,热邪稽留体内酿生湿热、浊毒等。故赵玉庸教授常依据激素用量分阶段选择不同虫类药以减轻激素不良反应。如初用足量激素阶段,患者常阴虚火旺,热邪内盛,此时宜用地龙、僵蚕、水蛭、蜈蚣、龙骨、牡蛎等咸寒之品以清热解毒,滋阴生津;后期激素撤减阶段,患者往往气阴两虚,宜使用鳖甲、龟板等滋阴潜阳之品。

赵玉庸教授在治疗顽固性水肿注重通肾络的同时,还兼顾辨治次证,如湿浊重者可加藿香、佩兰、茯苓、豆蔻、砂仁芳香醒脾化湿;尿蛋白者,加金钱草、积雪草、金雀根、翻白草、灯盏花等清热利湿泄浊;血尿者加小蓟、白茅根、仙鹤草、茜草、三七粉、蒲黄、地榆炭、紫花地丁等凉血止血;高血脂者加蒲黄、五灵脂、绞股蓝、大荷叶等升清降浊;易外感者加防风、荆芥、白术,与黄芪共用益气补肺;腰酸痛常用药怀牛膝、续断、杜仲、桑寄生、狗脊。

综上所述,在常规治疗基础上采用虫类药治疗IMN血瘀型水肿的效果显著,可有效改善患者水肿积分,增加24 h尿量,减小体质量、腹围、小腿围,减少24 h尿蛋白定量,提高血浆白蛋白水平,并降低总胆固醇、三酰甘油、尿素氮、血肌酐水平。

利益冲突所有作者声明无利益冲突