丁苯酞软胶囊联合注射用纤溶酶治疗脑梗死的效果及对NIHSS评分和远期预后的影响

甘露

作者单位： 331100 江西省丰城市人民医院神经内科

脑梗死是由于多种因素导致的局部脑组织区域血液供应障碍,从而引发脑组织缺血缺氧性坏死,进一步影响对应神经功能,根据梗死部位不同分为前循环脑梗死、后循环脑梗死、腔隙性脑梗死等多种类型,其病因复杂,动脉粥样硬化是其常见病因。目前临床以调整不良生活方式及控制血压和血糖,调脂、溶栓、抗凝、抗血小板聚集等药物治疗为主,其中注射用纤溶酶属蛋白酶制剂,通过降解纤维蛋白原及纤维蛋白,促进组织纤溶酶原激活物释放,达到抗血栓、抗血小板聚集等功效。丁苯酞具有改善中枢神经损伤、减轻脑水肿、抗脑缺血等作用,对脑梗死具有良好疗效[1]。本研究观察丁苯酞软胶囊联合注射用纤溶酶治疗脑梗死的效果及对神经功能缺损程度及远期预后的影响,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年6月—2022年3月丰城市人民医院收治的脑梗死患者80例,按照随机数字表法分为试验组和对照组,各40例。试验组男23例,女17例;年龄46～78(62.34±5.67)岁;体质指数(BMI)(23.32±3.87)kg/m2;梗死类型:前循环脑梗死26例,后循环脑梗死12例,腔隙性脑梗死2例;发病至就诊时间(4.72±1.03)h;合并糖尿病12例,高血压9例,高脂血症11例,其他8例。对照组男25例,女15例;年龄44～79(63.12±5.83)岁;BMI(23.36±3.97)kg/m2;梗死类型:前循环脑梗死24例,后循环脑梗死13例,腔隙性脑梗死3例;发病至就诊时间(4.57±1.02)h;合并糖尿病15例,高血压11例,高脂血症8例,其他6例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 病例选取标准 纳入标准:(1)符合《中国无症状脑梗死诊治共识》[2]中关于脑梗死的诊断标准[2];(2)发病时间<72 h;(3)患者及家属知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准:(1)存在药物过敏史者;(2)存在认知障碍、精神障碍,依从性差者;(3)合并严重血液系统疾病或脑外伤、心肌梗死者;(4)入组前不具备生活自理能力者;(5)肾脏、肝脏等器官严重功能不全者。

1.3 治疗方法 2组均给予常规治疗,包括阿司匹林抗血小板聚集,药物控制血压、血糖、血脂,阿托伐他汀等药物稳定斑块等。对照组给予注射用纤溶酶(北京赛升药业股份有限公司生产,规格:100 U)200 U混合0.9%氯化钠注射液500 ml静脉滴注,滴速45～50 滴/min,每天1次,14 d为1个疗程,持续治疗4周。试验组在对照组基础上给予丁苯酞软胶囊(石药集团恩必普药业有限公司生产)0.2 g空腹口服,每天3次,持续治疗4周。

1.4 观察指标与方法 (1)通过美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[3],比较2组患者治疗前后神经功能缺损程度变化,量表分为意识水平、视野、上下肢运动、共济失调等共12个方面,总分0～42分,分数越高表示神经功能缺损程度越严重。(2)通过Barthel指数[4],比较2组患者治疗前后日常生活能力变化,量表分为进食、穿衣、洗澡、大小便、床椅转移等10个方面,总分0～100分,分数越高表示日常生活能力越高。(3)通过简易精神状态检查量表(MMSE)[5],比较2组患者治疗前后认知功能变化,量表分为定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力5个方面,单个条目分为0～1分,1分表示回答正确,0分表示回答错误或不知道,总分0～30分,分数越高表示认知功能越好。(4)比较2组患者治疗前后蛋白酶指标[基质金属蛋白酶-3(MMP-3)、基质金属蛋白酶-9(MMP-9)],采用酶联免疫吸附试验测定。(5)比较2组患者凝血功能指标[纤维蛋白原(Fib)、凝血酶原时间],其中Fib通过酶联免疫吸附试验测定。(6)治疗前后利用经颅脑彩色多普勒超声检查,检测2组患者大脑中动脉收缩期搏动指数、平均血液流速、峰流速。(7)不良反应,包括头晕、腹部不适、头痛等。(8)治疗后随访3个月,并于随访结束时通过改良Rankin量表(mRS)[6],比较2组患者神经功能恢复情况,量表分为0～6分。其中0分表示完全无症状;1分表示有症状但未见明显残障;2分表示轻度残障,能处理个人事务;3分表示中度残障,需部分协助,可独立行走;4分表示重度残障,无法自理及独立行走;5分表示严重残障,大小便失禁,卧床不起;6分表示死亡。分数越高表示神经功能恢复情况越差。

2 结 果

2.1 NIHSS评分、Barthel指数、MMSE评分比较 治疗前,2组NIHSS评分、Barthel指数、MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组NIHSS评分低于治疗前,Barthel指数、MMSE评分高于治疗前,且试验组下降/升高幅度大于对照组(P<0.05或P<0.01),见表1。

表1 对照组与试验组治疗前后NIHSS评分、Barthel指数、MMSE评分比较分)

2.2 蛋白酶指标比较 治疗前,2组MMP-3、MMP-9水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组MMP-3、MMP-9水平低于治疗前,且试验组低于对照组(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 对照组与试验组治疗前后蛋白酶指标比较

2.3 凝血功能指标比较 治疗前,2组Fib水平、凝血酶原时间比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组Fib水平低于治疗前,凝血酶原时间长于治疗前,且试验组Fib水平低于对照组,凝血酶原时间长于对照组(P<0.05或P<0.01),见表3。

表3 对照组与试验组治疗前后凝血功能指标比较

2.4 血流动力学指标比较 治疗前,2组大脑中动脉收缩期搏动指数、平均血液流速、峰流速比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组大脑中动脉收缩期搏动指数低于治疗前,平均血液流速、峰流速高于治疗前,且试验组降低/升高幅度大于对照组(P<0.05或P<0.01),见表4。

表4 对照组与试验组治疗前后血流动力学指标比较

2.5 不良反应、mRS评分比较 试验组不良反应总发生率与对照组比较差异无统计学意义(5.00% vs. 10.00%,χ2=0.180,P=0.671),见表5。治疗后随访3个月,试验组mRS评分为(2.91±0.40)分,低于对照组的(3.23±0.59)分(t=2.839,P=0.006)。

表5 对照组与试验组不良反应比较 [例(%)]

3 讨 论

动脉粥样硬化导致的脑血栓形成是脑梗死患者中最常见的类型,溶栓治疗在临床上得到广泛应用,然而部分患者尤其是高纤维蛋白血症患者,由于多种因素影响,不符合溶栓治疗要求或治疗时机,需采取降纤治疗等其他改善脑循环的措施。

纤溶酶是降纤治疗的重要组成部分,其为降解纤维蛋白凝胶的蛋白水解酶,而不溶性纤维蛋白是血栓的重要组成部分,纤溶酶可直接作用于纤维蛋白,通过水解纤维蛋白来达到抗血栓目的[7];此外,其可对血管内皮细胞形成刺激,从而促进纤溶酶原激活物释放,以发挥抗血栓作用。丁苯酞为一种有机物,可有效抑制血小板活化,从而抑制血液高凝状态下血小板功能亢进、血栓形成的风险;可有效抑制脑组织损伤过程中半胱氨酸—天冬氨酸蛋白酶-3、半胱氨酸—天冬氨酸蛋白酶-9等表达,从而抑制半胱氨酸—天冬氨酸蛋白酶的级联反应,抑制神经细胞凋亡[8];可有效改善脑组织侧支循环,从多方面改善脑组织缺氧缺血状态,减轻脑组织损伤,从而降低神经功能缺损程度,改善认知功能及日常生活能力,改善预后[9]。本研究中,治疗4周后,2组NIHSS评分低于治疗前,Barthel指数、MMSE评分高于治疗前,且试验组下降/升高幅度大于对照组,说明丁苯酞软胶囊联合注射用纤溶酶治疗脑梗死更有助于改善患者神经功能。

MMP-3激活后可通过降解细胞外基质,对斑块稳定性造成负面影响,进而导致多种脑血管不良事件,不利于脑梗死患者预后;而MMP-9的过度表达则会通过降解脑血管周围基底膜,对其造成破坏,使其通透性改变,进而导致微循环出现异常,引发脑出血、脑水肿等症状;而凝血酶原时间提示患者凝血功能。本研究中,治疗4周后,2组MMP-3、MMP-9水平低于治疗前,且试验组低于对照组;2组Fib水平低于治疗前,凝血酶原时间长于治疗前,且试验组Fib水平低于对照组,凝血酶原时间长于对照组。说明丁苯酞软胶囊联合注射用纤溶酶更有助于改善蛋白酶指标及凝血功能,分析原因,丁苯酞通过抑制MMP-3、MMP-9水平,以及改善侧支循环、改善脑组织血流灌注等,维持血脑屏障完整性[9-10];再加上纤溶酶对纤维蛋白的降解作用,可有效减少血栓形成,降低神经炎性反应,并且丁苯酞对凝血因子的调节作用,促使凝血功能有效改善。

峰流速、平均血液流速反映血管功能状态,而搏动指数则反映血管顺应性,脑梗死患者由于血管阻塞等因素影响,血流动力学受到显著影响,血液流速下降、血管顺应性降低。本研究中,2组大脑中动脉收缩期搏动指数低于治疗前,平均血液流速、峰流速高于治疗前,且试验组降低/升高幅度大于对照组,说明丁苯酞联合纤溶酶更有助于改善血管功能状态,促进侧支循环建立,促进脑组织再灌注,提高血管顺应性,从而改善血流动力学。

综上所述,丁苯酞软胶囊联合注射用纤溶酶治疗脑梗死更有助于降低脑组织损伤,改善凝血功能及血流动力学,促进神经功能、认知功能及日常活动能力恢复,改善预后。

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