护士职业心理韧性的概念分析

蒋莹莹 许勤 蒋玲 朱姝芹 王敏丹 毛辰蓉 高雅惠

(1.南京医科大学护理学院,江苏 南京 211162;2.南京医科大学附属苏州医院,江苏 苏州 215000)

护理职业通常被认为是一种高风险、低成就、高压力的职业[1],在不断变化的社会背景下,临床护士面临越来越多的职业问题,如护患冲突、工作繁重、不良事件等,尤其在新型冠状病毒肺炎疫情流行期间,超负荷的工作状态常常使临床一线护士感到职业倦怠[2],也影响着其身心健康[3]。诸多的压力源不仅对临床护士的职业生涯产生影响,也不利于护理团队的稳定性和护理领域的进一步发展[4]。研究显示我国临床护士离职率可高达10.2%～11.2%[5],然而有些护士尽管经历了职业逆境却依然能够坚守在护理岗位上甚至以积极乐观的心态面对困难,这与其职业心理韧性(career resilience)密切相关[6]。文献[7-8]报道高水平的职业心理韧性可使临床护士有效应对工作压力、职业倦怠、沟通不畅并降低其离职意愿。职业心理韧性对临床护士应对不良工作情境变得越来越重要[8-9],也已成为国内外学者关注的研究热点,但目前对于护士职业心理韧性的概念尚未统一,且与护士心理韧性(nursing resilience)[10]、护士职业生涯韧性(nursing career resilience)[11]等词混用,较大程度地限制了该领域的深入研究。因此,亟需对护士职业心理韧性的概念进行分析和界定,从而避免对概念的混淆使用。Rodgers等[2]认为概念是随着时间的推移而发展的,并受到外界环境的影响,概念不断经历动态发展。而护士职业心理韧性随着时间的演变,经历了附属概念与独立概念的阶段,学者们依旧各抒己见,尚未形成统一定义。鉴于此,本研究借助Rodgers演化概念分析法对护士职业心理韧性的概念进行科学界定,以期为全面了解护士职业心理韧性内涵及研制特异性评估工具提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索通过中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库、Embase、PsycINFO、Web of Science、CINAHL、Pubmed等中英文数据库,检索当前国内外护士职业心理韧性相关的文献,时限为建库至2023年5月31日。采用主题词与自由词结合的方式进行检索,英文检索词包括 “nurs*/nurses working/nursing staff/clinical nurs*/paramedic/nursing personnel/nurs* administrator/nursing administrative personnel/nursing managers/nursing management personnel”and “career resilience/occupation toughness/professional resilience/job resilience/job competence/occupational resilience/professional toughness/work flexibility”,中文检索词包括“职业心理韧性/职业韧性/职业弹性/工作弹性/专业韧性”“护士/护理人员/医护人员/医疗卫生保健人员”,通过多次检索最终确定检索式。由两名研究者对检索出的文献(英文文献432篇,中文文献644篇)根据制定的纳入和排除标准进行筛选,最终纳入文献38篇(英文文献31篇,中文文献7篇),符合Rodgers演化概念分析文献数量的要求。文献纳入标准为:(1)研究主题为职业心理韧性,涉及职业心理韧性相关的概念及概念的演化、属性特征、先决条件、后果、相关概念、典型案例。(2)研究对象为护士(经执业注册取得护士执业证书,从事护理活动,履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员[13])。(3)发表的文献为中文或英文。排除标准为:(1)重复文献。(2)无法获取全文的文献。文献筛选流程及结果,见图1。

图1 文献筛选流程图

1.2 概念分析方法本研究采用Rodgers的演化概念分析法[14],Rodgers认为概念是随着时间的变化而不断演变发展的,通过明确各个分析阶段有助于澄清模糊或抽象的概念,因此,Rodgers的演化概念分析法适用于本研究。概念分析的主要步骤包括:(1)经研究小组讨论,确定和命名护士职业心理韧性的概念。(2)系统检索和筛选文献。(3)确定护士职业心理韧性的属性特征。(4)分析护士职业心理韧性的先决条件和后果。(4)区分护士职业心理韧性的相关概念。(5)构建护士职业心理韧性的典型案例并分析。(6)为概念的进一步发展提出假设和启示[12]。见表1。

表1 Rodgers的演化概念分析法的实施步骤

2 结果

2.1 护士职业心理韧性概念的演变韧性(resilience)一词起源于拉丁词语resilire[15],意为回弹(spring back)。在科学领域,“韧性”是指某种物体或物质在弹性变形后恢复其原始形状的难易程度,或指系统在压力或扰动之下重获其结构和功能的能力[16-17]。在社会生态学领域,韧性是指当组织在经历变化中,能够吸收和承受因变化导致的失调并进行重组,但仍维持相同的结构、功能和角色的能力[18]。在心理学领域,Resilience通常被译为心理韧性,定义为成功应对逆境的能力[19],包括“可以促使个体应对所面临逆境的一种人格或行为特征,如乐观、高自我效能和坚韧[9]。目前,普遍认为职业心理韧性(career resilience)是心理韧性(psychological resilience)的一个下位概念,是指心理韧性在职业、工作中的体现。职业心理韧性最早由London等[20-21]在职业动机理论中提出,其将职业心理韧性作为职业动机理论的组成部分,认为是在面对不理想的工作环境时,能够较快的运用各种方法调整自己以适应环境,即使在不良的工作环境中也能保证较高的工作质量,是一种个人特质。随后Van Vuureu 在London的职业动机理论的基础上,将职业心理韧性作为一个独立变量编制了职业心理韧性问卷[22],其认为职业心理韧性是克服持续的和偶发性的职业困难的过程,包括工作中依恋的丧失、安全感的丧失、职业道路的模糊性、在平衡工作和非工作角色方面的高度压力和困难[23]。2007年Gillespie等[24]首次将心理韧性应用于护士这一职业领域后,职业心理韧性至此开始了在护理领域方面的发展和研究。2011年Pipe等[25]将医疗卫生人员职业心理韧性界定为“医疗卫生人员适应职业中不断变化的环境并迅速从压力和潜在压力中恢复的能力”,体现出了医疗卫生人员适应职业压力的能力。2022年李现红等[26]将“nursing professional resilience”的概念译为护士专业韧性,是指“护士积极应对工作挫折、避免心理伤害、持续提供安全、高质量护理的能力”,同样体现出个人的能力而不是促进职业发展的心理特质或是心理状态。目前,由于护士职业心理韧性的概念尚未形成统一,因此各个研究中对其操作性界定也各不相同。在本研究中,将护士职业心理韧性定义为护士在面对不乐观的职业环境时所展现出来的积极应对的心理特质,主要表现在适应性、控制性、灵活性、主动性和坚韧性5个方面。

2.2 护士职业心理韧性的属性特征概念所具有的特征或现象称为此概念的概念属性,属性的确定是概念分析的基础[27]。通过对纳入文献的分析比较最终归纳出5个方面的概念属性。

2.2.1适应性 适应性是指即时的调整以适应变化、不确定性环境的特性[28]。当面对逆境如创伤、自然灾害、压力事件等时,良好的适应性可以使人有效地应对或重新融入新的社会环境,包括制定新目标、恢复身体及调整心理等[29]。多数研究[30-32]表明,适应与希望和幸福感直接相关,是一种强烈的自我意识,通过冷静的态度,可促进对职业变革的适应,并通过使用多种应对策略来帮助临床护士从逆境中恢复。适应性可以帮助护士管理工作压力、平衡情绪和降低职业倦怠感[28],临床护士可通过自我调节与适应,帮助自己适应临床变化,从挫折中恢复过来[33]。

2.2.2控制性 控制性即自我控制能力,是指个体意识到控制自己行为的心理特质[34]。促进自我控制可以调整临床护士在处理压力事件时的认知、心理和情绪[34]。医护人员的自我控制能力可以有效地调节资源损耗与医患关系矛盾间的关系,良好的自我控制能力可以帮助医护人员建立心理对抗屏障,保护其心理资本,从而有效地抵御外界消极输入的负面影响[35]。

2.2.3灵活性 灵活性是指个体根据有效性标准在变化情境下改变思维方式和行动及时调整对策的心理特质[36]。在护士职业这种需要快速反应的工作中,灵活性的发展尤为重要,当护士在压力较大的情况下进行灵活管理选择相关策略从而来解决困难能够协调医患关系、平衡工作与生活[36-37]。灵活性可以使护士对比他们在各种病房、诊所和医院的经验从而提高护士的临床技能[38]。

2.2.4主动性 主动性是指个人在工作中采取积极主动的方式克服障碍完成目标的心理特质[39]。护士要想成为患者的有效倡导者,需要每天都要展示个人的主动性,其是护士所拥有的一个基本属性[40]。护士需要通过主动性,以确保每个患者都被作为特殊的个体对待,并使患者得到他们所需要的疾病预防知识及相关护理[41]。具有高主动性的个人会坚持探索环境,反思环境,并与同事交谈以发现问题,找出并尝试实施各种方案来解决,因此主动性水平高的护士在高强度、高压力的临床护理工作中更容易积极的适应环境,克服工作中的难题,尝试各种方案来改进旧的工作程序,做出高水平的创新行为[42]。

2.2.5坚韧性 坚韧性是指应对逆境承受压力时以坚忍不拔的毅力、顽强不屈的精神,克服一切去执行的坚定心理。坚韧性强的人有很高的控制能力,研究[43]发现,坚韧性较高的护士的生活质量较高,因为他们认为这些临床上的挑战是一个成长的机会,他们知道自己是谁和做什么的重要性、意义和价值观。护理人员的坚韧性对于医疗保健机构的组织行为至关重要,高坚韧性可以减轻压力和职业倦怠的影响,坚韧性是影响一个人如何应对压力和疾病的弹性因素,坚韧性水平在决定护士在工作轮班时的心理功能方面发挥了重要作用[44]。

2.3 护士职业心理韧性的先决条件和后果

2.3.1先决条件 先决条件是指导致概念发生的相关因素。护士职业心理韧性的先决条件分为内部、外部因素2个方面。(1)内部因素包括人口统计学特征(年龄、受教育程度、岗位能级、工作年限、婚姻状况等)及个体特征(自我效能、积极的情绪如希望和乐观、自我认知、护理职业认同及职业承诺)。本科学历及已婚护士相对于专科学历、未婚护士的职业心理韧性更强,受教育程度体现着个人成长经历,本科学历护士在职业生涯中遇到困难具有更强的应对力及理解力,已婚护士阅历丰富、心智更为成熟,自我解压能力较强因而职业心理韧性水平更高[45]。国内外研究[45-47]均发现,高水平的职业心理韧性与年龄、高自我效能、职业岗位高能级、工作年限以及积极的情绪存在相关性。长期的消极情绪如慢性焦虑会对身体和心理健康产生不利影响,职业心理韧性降低,应对职业压力源的能力会降低[48]。而那些充满希望和乐观的护士能够对抗或最小化工作中的挑战,因此能保持他们的职业心理韧性水平[49]。Strachan等[50]研究发现,自我认知水平较高的人善于自我调节、对工作或生活的满意度较高,能获得更高的幸福感。具有较好自我认知的人,脑中有关于自己的一个积极的、可行的、有效的行为模式[51],因此积极的自我认知,将有效提升临床护士的情绪和心理健康,职业心理韧性水平也更高[52]。此外,护理职业认同与工作相关生活质量水平对护士职业心理韧性水平有着正向影响作用[45]。职业承诺是指个人内在的一种心理状态,个体对职业有着积极的认同感,愿意承担角色应负的职责,履行角色应尽的义务,是一种积极的个人情感资源[53]。研究[54]发现,高水平的职业承诺被证实与积极的职业心理相关,高水平的职业承诺有助于加深医护人员与医院间长期和稳定的关系,并可降低护士的职业倦怠。(2)外部因素包括临床环境因素(工作场所暴力、工作量、职场欺凌)、他人支持、社交网络。研究显示护士的脆弱性与其工作场所遇到的不利环境直接相关[49,55],工作场所暴力、不可预测的工作量、科室人员的欺凌等消极的临床职业环境和文化会导致护士职业心理韧性水平下降,从而影响其身心健康[56]。职场欺凌包括非语言行为如翻白眼,忽视同事;言语行为如嘲讽性的评论、大喊大叫或戏弄他人,研究[57]显示受职场欺凌的护士相对于未受欺凌的护士职业心理韧性较低,是由于受欺凌的护士在工作中获得的社会支持较少,增加了他们的压力水平,特别是在新护士中。家人、朋友、同事、领导的支持以及良好的社交网络对护士职业心理韧性具有重要意义[7,9],可以让他们专注于自己的信念和价值体系,有助于他们正确看待职业场所的挑战和压力[49]。

2.3.2后果 后果是指由概念的出现所导致的事件或情况。(1)职业倦怠水平:高水平职业心理韧性的护士具有更丰富的心理资源、更好的社交技能和更显著的环境适应能力,并且能充分发挥出个人潜力以实现个人职业方面的成功,因此其职业倦怠水平越低[58]。(2)职业成功感:高水平职业心理韧性的护士对于职业道路上的挫折有一定的心理准备,有助于护士探索职业领域的发展方向,因此职业成功感越好[33]。(3)工作满意度和离职意愿:职业心理韧性水平较高的护士在面对压力事件或逆境时更能保持积极良好的情绪,可以拓展人们瞬间的知行能力,构建和增强个人资源,包括体力、智力、社会和心理资源,提升主观幸福感,从而有效提高工作积极性及工作热情,因而工作满意度越高,离职意愿越低。(4)职业生活质量:职业心理韧性在影响和改善护士的整体心理健康方面起着重要作用,可以有效调节护士的自身状态并提高护士的身心健康、人际关系、实践能力和护理素质以及工作能力水平,因而职业心理韧性水平越高其职业生活质量越高[59]。护士职业心理韧性水平的高低不仅对护士自身调适有重要意义,对医院人力资源的管理及保持护理队伍的稳定性至关重要。

2.4 相关概念护士心理资本、护士职业生涯韧性、护士职业心理韧性3个概念范围定义有所不同,需明确辨析以避免混淆使用。(1)护士心理资本是指护士在个人成长和发展过程中表现出积极心理状态的倾向,包括希望、自我效能、韧性和乐观4个方面[60],与情绪等心理特质密切相关,而这些个体特质属于护士职业心理韧性前因中的一部分,与其核心属性不尽相同,且未能体现出个人与职业环境的相互作用。(2)护士职业生涯韧性是指护士面对当前随时变化、遭受各种干扰的大环境的适应性,以及有效克服困境,并且快速恢复状态的能力[61],关系个体特点和工作环境间互相作用,而未体现出护士心理的特质。(3)护士职业心理韧性、护士心理韧性、护士韧性,三者概念的关系。护士心理韧性是指护士从逆境、冲突、失败、责任和压力中迅速恢复的能力[10],强调护士面对困难时的积极态度及个体的坚韧力量,可以是家庭、社会、自身等方面的内在心理活动情况,而不仅仅体现在职业方面;而护士韧性的概念范围更广,是指护士在逆境中反弹或积极应对的能力,包括了生理、心理等各个方面的有效应对能力[60]。三者的概念关系,见图2。(4)护士职业心理韧性概念框架。本研究分析了护士职业心理韧性的概念、属性特征、先决条件和后果,最终将护士职业心理韧性定义为护士在面对不乐观的职业环境时所展现出来的积极应对的心理特质,主要表现在适应性、控制性、灵活性、主动性和坚韧性5个方面。护士职业心理韧性的概念框架,见图3。

图2 护士职业心理韧性、护士心理韧性、护士韧性之间的概念关系

图3 护士职业心理韧性的概念框架

2.5 典型案例选择典型案例进行概念分析,有利于更好地理解概念的内涵。本研究通过介绍江苏省某三级甲等医院某科室临床护士的真实案例,来阐述护士职业心理韧性的概念。

案例:张女士,24岁,大专毕业,N0级护士,未婚,工作一年,轮转到手术室工作2个月,手术室工作量大,经常加班到晚上。由于新手,对主刀医生的习惯偏好不熟悉,有时会被主刀医生责怪,在此期间,张女士工作压力特别大,每天晚上睡不着觉,甚至连做梦都会梦见主刀医生在责骂她。在手术室也未结交新朋友,因此遇到事情无人倾诉。有一次手术结束后,发现手术器械少了一个螺帽,来回寻找未果,因此被护士长要求上报不良事件。此后一直表现得抑郁寡欢,情绪低落,对待工作也没有刚入科的时候积极。一个月后递交了辞职信。问其原因是压力太大,感觉自己总是做不好,对未来失去了信心和希望,想改变一下工作环境。

分析:此案例中张女士年龄小、受教育程度低、岗位能级及工作年限低、未婚、情绪低落为先决条件的内部因素,高工作量、科室人员的欺凌等消极的职业环境以及缺乏领导、同事、朋友的支持为先决条件的外部因素。由于张女士轮转到手术室工作时间短,加之内外部因素导致其职业心理的适应性、控制性、灵活性、主动性及坚韧性水平均下降,不能即时调整心理以适应手术室工作环境的变化,未能灵活地改变思维方式和行动及时调整在手术室的应对策略,未主动寻求科室小伙伴的帮助和主动去学习手术配合相关知识,慢慢地无法控制和调整自己的认知及心理,最终导致无法应对和承受压力。从而产生职业倦怠(对待工作也没有刚入科时积极),导致职业生活质量低(甚至连做梦都会梦见主刀医生在责骂她),最后离职。因此,在职业生涯过程中,管理者应该关心鼓励临床护士,尤其是新护士,应以激励机制替代惩罚机制,帮助其调整和适应科室相关工作,通过及时关注及干预来增强其面对不乐观的工作条件时所展现出来的积极应对的心理特质。要努力创造一个和谐的工作环境。对于护士无法解决的人际冲突,相关部门应采取有效措施。

2.6 为概念的进一步发展提出假设和启示在我国护理实践中,护士职业心理韧性的研究仍处于起步阶段,辨识护士职业心理韧性的概念是增强对其认知的前提;因此,本研究结合国内外文献对其进行概念分析,以理清概念内涵,研究者未来可结合护士职业心理韧性的内涵,对护士职业心理韧性进行更为全面、深入的研究,在准确辨析概念的基础上发展相关理论,构建并验证适合我国护士职业心理韧性的评价工具,积极探索相关的影响因素,从内部、外部因素2个方面给予针对性的干预,提高我国临床护士职业心理韧性水平,从而降低其职业倦怠及离职意愿,保障护理队伍的稳定性。

3 小结

本研究通过对护士职业心理韧性的概念、属性特征、先决条件和后果、典型案例进行梳理与分析,提炼出了5个属性特征(适应性、控制性、灵活性、主动性和坚韧性),有助于研究者更好的理解护士职业心理韧性,依据概念框架编制护士职业心理韧性的评估工具,从而及时、准确地了解护士职业心理韧性水平,为尽早实施干预措施及护理管理者进一步开展相关研究提供依据和参考。