经剑突下入路与经肋间入路胸腔镜术治疗前纵隔肿瘤的效果差异

李春雷, 方汉林, 方德根

(1安徽省宣城市人民医院心胸外科, 安徽 宣城 242000 2.安徽医科大学第一附属医院胸外科, 安徽 合肥 230000)

前纵隔肿瘤指位于胸部前部、胸骨部位的肿瘤,包括了多种不同类型的肿瘤,如胸腺瘤、甲状腺肿瘤、淋巴瘤等,这些肿瘤可以分为良性和恶性两种类型[1]。前纵隔肿瘤的临床表现因肿瘤类型、大小、位置、生长速度等因素而异,包括咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、胸痛等。目前,前纵隔肿瘤的发生机制并不完全清楚,但与遗传、环境、患者个体因素等有关[2]。手术切除、放化疗、靶向治疗及免疫治疗是前纵隔肿瘤患者的主要治疗方式,其中手术治疗是关键[3]。胸腔镜手术是一种微创手术技术,相对传统的开胸手术具有更小的创伤、较短的恢复时间和更低的并发症风险[4]。但手术入路的选择与患者的手术疗效相关,不同入路的胸腔镜手术带来的手术结局存在差异[5]。基于此,本研究通过对100例患者进行对比分析,旨在分析不同入路的胸腔镜手术结局差异,为患者寻求一种更有效的治疗方式,为其预后良好提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料:选2020年1月至2023年1月于宣城市人民医院行胸腔镜手术的前纵隔肿瘤患者100例,根据其手术入路方式将其分为剑突组(经剑突下入路,60例)、肋间组(经肋间入路,40例)。其中,剑突组男性36例,女性24例;年龄24～56岁,平均(40.18±12.41)岁;病理类型为胸腺瘤、胸腺癌、胸腺囊肿、增生分别有16例、10例、14例、20例;病灶直径平均(4.01±0.51)cm。肋间组男性24例,女性16例;年龄25～57岁,平均(41.05±11.98)岁;病理类型为胸腺瘤、胸腺癌、胸腺囊肿、增生分别有10例、8例、10例、12例;病灶直径平均(4.06±0.53)cm。两组患者上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05),可比。纳入标准:①符合《现代胸外科学》中关于纵膈肿瘤的定义,入院后经影像学、实验室检查确诊前纵隔肿瘤;②病灶局限;③胸腺瘤Masaoka分期在Ⅰ～Ⅱ期范围内;④符合手术指征,在同一组医师团队下完成手术。排除标准:①合并其他恶性肿瘤;②病灶之间超过10cm或存在肺部结节;③术前接受放疗或化疗干预;④存在腹腔镜手术史;⑤合并心、脑血管疾病;⑥合并肝肾等脏器功能异常。

1.2方法:剑突组:患者接受全身麻醉并被安置在平卧位上,外科医生在手术部位消毒,防止感染,在剑突下方作一个3～4cm小切口,用特殊的扩张器将剖口扩大到所需的大小。插管和气压调整,胸腔镜由预先设定好的小孔安装。然后,医生通过缝隙注入二氧化碳来扩展胸腔,以便进行操作。在显微镜下清晰地观察到内部器官,如肺、纵膈和胸膜等情况,医生取出病变物、取样或修复组织,而后将残留物与气体从体内排出,将胸腔镜取出,并将伤口缝合。肋间组:麻醉、消毒等其他操作与剑突组一致,肋间组选择合适的肋间隙作一小切口进行手术。为确保拔管正常,患者均于上午进行手术。

1.3观察指标:比较两组围术期指标,包括术中出血量、术后引流量、手术时间及镇痛泵使用次数(患者通过“自控”键追加药物,单次给药剂量为按压一次的量,锁定时间为10min～1h)。比较两组康复指标,包括引流管滞留(于术后48h拔除)、术后止痛药使用及住院时间。比较两组不同时点(术前、术后1d、2d、3d)的VAS评分,评分标准:将疼痛分为:①0级(0分),代表没有疼痛;②1级(1～3分),代表轻微疼痛,患者能够忍受;③2级(4～6分),代表中度疼痛,在患者可忍受范围;④3级(7～10分),代表强烈疼痛,无法忍受。比较两组不同时点(术后7、15、30、45d)KPS评分,评分标准:总分0～100分,死亡为0分,体征正常且无相关临床症状为100分,分数越高表示患者机体健康水平越佳。观察两组并发症发生情况,包括胸腔积液、肺不张、气胸、肺部感染等。

2 结 果

2.1两组患者围术期指标比较:两组患者围术期指标比较,剑突组术中出血量、术后引流量、手术时间以及镇痛泵按压次数均低于或少于肋间组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.2两组患者康复指标比较:两组康复指标水平比较,剑突组引流管滞留时间、术后止痛药使用时间、住院时间均少于肋间组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组康复指标水平比较

2.3两组VAS评分比较:重复测量方差分析显示,VAS评分组间效应、时间效应及分组与时间的交互作用均有统计学意义(P<0.05),提示VAS评分有随时间变化趋势,并且该趋势组别不同存在差异。时间上,两组VAS评分在术后1d最高,后随着时间延长而不断降低。组别上,术前,两组VAS评分比较无差异(P>0.05),术后1d、2d、3d,剑突组VAS评分均低于肋间组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3,图1。

图1 两组VAS评分变化情况

表3 两组VAS评分变化情况

2.4两组KPS评分比较:重复测量方差分析显示,KPS评分组间效应、时间效应及分组与时间的交互作用均有统计学意义(P<0.05),提示KPS评分有随时间变化趋势,并且该趋势组别不同存在差异。术后7d、15d、30d.45d,剑突组KPS评分均高于肋间组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4,图2。

图2 两组KPS评分变化情况

表4 两组KPS评分变化情况

2.5两组并发症发生率比较:两组并发症发生情况,见表5,两组并发症发生率比较,剑突组并发症发生率低于肋间组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表5 两组并发症发生情况比较

3 讨 论

前纵隔肿瘤临床主要采用手术治疗的方式。李子凡等[6]在一项2021年的研究中指出,通过对比经剑突下入路手术与经侧胸入路手术在前纵隔肿瘤切除患者中的作用,表明剑突下组疗效理想,能够达到满意的安全性与治疗效果。周军正等[7]研究结果显示,无管化在胸腔镜经剑突下入路治疗老年前纵隔肿瘤中能够达到较好的治疗结局,且该种方式符合临床对于快速康复理念的需求。Chen X等[8]在一项国外研究中指出,剑突下和肋下胸腔镜胸腺切除术可能是治疗前纵隔肿瘤的一种安全可行的方法。以上学者研究均对本研究具有较好的指导意义,本研究在上述学者研究基础上纳入了更多不同类型的康复指标进行比较。本研究结果显示,剑突组术中出血量、术后引流量、手术时间、镇痛泵使用次数较肋间组少,且引流管滞留、术后止痛药使用与住院时间也均较对照组短,提示剑突组患者手术康复进程更快,这可能是因为:经剑突下入路的胸腔镜手术避开了肋骨,手术过程中对患者的伤害更小,因有效避免肋间损伤,不会对肋间神经及相关血管进行刺激及损伤,故术中出血量较少[9]。在经剑突下入路的操作中,只需要3～4cm的器械操作,削减了手术部位的创伤面积,这样就降低了术后引流量。相对于肋间入路而言,经剑突下入路无需将肋骨分开或移动,手术时间会更短,因为手术过程中使用的器械较小,术后疼痛会相应较轻,患者也会更容易承受,故可以减少患者使用镇痛泵的次数。另外,经剑突下入路的胸腔镜手术在操作过程中对患者的伤害更小,故能够缩短患者引流管滞留时间,使患者术后康复更迅速,该种入路方式可以将手术视野完整的暴露,使医生操作中能更清晰的观察解剖结构,提高肿瘤的切除率,从而患者疗效更理想,一定程度上缩短了住院时间。且患者不需要依赖大量的止痛药物,能够减少止痛药使用时间,降低药物对患者的副作用和风险。

剑突组术后1d、2d、3d的VAS评分均较肋间组低、术后7d、15d、30d、45d的KPS评分均较肋间组高,表明剑突组术后疼痛下降更为显著,且日常生活水平、健康质量更好,究其原因在于:经剑突下入路的胸腔镜手术使用的器械小巧,可以减少肺部、心脏等重要器官的损伤,同时也能够较为准确地进行手术,相对于传统的手术方式,切口较小,创伤较小,因此可以减轻手术创伤,从而减轻患者的疼痛[10]。在手术过程中,往往可以使用局部麻醉药物,减少全身麻醉药物的使用。这种局部麻醉方式可以减轻患者的疼痛,从而降低患者的VAS评分。KPS评分是衡量癌症患者生活质量的一项指标,能够反映患者的精神状态、活动能力和日常生活自理能力等。胸腔镜手术通过显微镜进行手术,医生可以直观地观察手术部位,能够更加精确地操作,并避免对周围正常组织的损伤[11],从而提高手术成功率和患者的KPS评分。另外,经剑突下入路的手术术后恢复较快,使得患者能够更快地回归正常生活和工作状态,提升了KPS评分。除此之外,剑突组并发症的发生率较肋间组低,提示剑突入路的安全性更好,这是因为:经剑突下入路胸腔镜术通过减小手术创伤、直观观察病灶、更为精准的操作和减少麻醉药物使用等多种机制,另外,经剑突下入路不需要在胸口开切口,可以减少对肋间神经与相关肌肉造成的影响,能够大大降低手术并发症的发生率,提高手术的安全性和成功率[12]。

综上所述,经剑突下入路胸腔镜术在前纵隔肿瘤治疗中疗效更显著,能够有效降低术后疼痛并改善功能状态,促进术后康复并降低并发症的发生风险,值得临床参考借鉴。但本研究还存在着不足,例如并非是大样本的研究,且未纳入更多的相关指标进行比较分析,未对更为远期的疗效进行追踪观察,在今后将会针对此做出改进,使研究结果更具有可信度。