连续性静脉-静脉血液滤过联合血液灌流治疗急性重度有机磷中毒的临床观察

漆小莉, 熊明分, 陶 宁, 胡建平, 黄 柳

(四川省遂宁市中心医院急诊科, 四川 遂宁 629000)

有机磷中毒(acute organophosphorus poisoning,AOPP)是临床常见疾病,在我国每年发生的中毒病例中约占20%～50%,病死率3%～40%[1]。常规移除污染源、洗胃、予以抗胆碱能药和胆碱酯酶复能剂等措施在AOPP救治中发挥了重要作用,但对于重症AOPP(severeacute organophosphorus poisoning,ASOPP)患者,常规措施疗效有限[2]。血液灌流(hemoperfusion ,HP)可通过吸附剂吸附体外循环血液中的毒物、药物、代谢产物,发挥血液净化效果,近年来在ASOPP治疗中应用广泛[3]。但其仅能吸附患者血液中有机磷农药(organophosphorus pesticides,OPs)的游离分子,而大多OPs属于脂溶性分子,蛋白结合率较高,限制了净化效果。连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration,CVVH)作为一种高效血液滤过形式,可通过对机体中的血浆进行滤过从而清除患者血浆中存在的炎症介质、毒性物质以及多余水分,对循环影响较小,其联合HP应用于ASOPP治疗可能对进一步改善疗效有一定帮助[4]。对此,本研究观察CVVH联合HP在ASOPP中的应用效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:回顾性分析2019年6月至2022年6月我院126例ASOPP患者临床资料。纳入标准:参照第9版《内科学》内容,患者出现毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢系统症状等临床表现,经实验室检查全血胆碱酯酶(cholinesterase,CHE)活力受抑制;中毒至就诊时间<8h;发病24h内接受本研究包含的一般治疗和HP治疗/CVVH+HP治疗[5]。排除标准:治疗期间转院或放弃治疗;临床资料有缺失;严重心、肝功能不全。根据治疗方式分为CVVH+HP组(n=60)和HP组(n=66)。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2方法:两组均予以洗胃、导泻、利尿及对患者应用阿托品、胆碱酯酶复能剂等一般治疗。在常规治疗基础上,HP组:股静脉插管建立血管通道,采用YTS-180型一次性血液灌流器(爱尔血液净化器材厂,下同)行HP治疗,设定130～190mL/min血流量,常规肝素抗凝,首剂量1mg/kg,此后每30min加用8～10mg,灌流90～120min/次,由患者的具体病情决定HP次数,一般2～3次。CVVH+HP组在行HP 1次后再行CVVH治疗,HP治疗同HP组,CVVH治疗采用Aquarius型床旁血液净化机、HF1200血滤器(美国百特公司)及YTS-180型一次性血液灌流器,单次治疗时间48h,予以前稀释方式,置换液流量2.5～3 L/h,血流量180～250mL/min,抗凝采用普通肝素,出血者采用枸橼酸,治疗期间患者凝血功能,调节抗凝药物剂量,于结束前30min停用抗凝药物;由患者的具体病情决定CVVH+HP次数,一般2～3次。

1.3观察指标:①疗效:痊愈:中毒症状基本消失,治疗24h内血清CHE活性>60%(双抗体夹心酶标免疫法检测,下同);无效:中毒症状和体征无改善甚至加重;反跳:接受治疗后临床症状基本缓解,但之后3～5d病情极度恶化,并重新出现有机磷中毒症状。②治疗情况:统计阿托品、氯解磷定用量及昏迷时间、住院时间。③CHE活性:记录患者治疗前(T1)及治疗后4h(T2)、24h(T3)、72h(T4)时血清CHE水平监测结果。④炎症因子指标:采集患者T1、T3时血液标本,检测血清炎症因子[白介素-1β(interleukin-1β,IL-1β)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)、白介素-10(interleukin-10,IL-10)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-alpha,TNF-α)]水平,检测方法均为酶联免疫吸附法。⑤肝肾损伤相关指标:胱抑素(cystation C,CysC)、前白蛋白(prealbumin,PA)、高迁移率族蛋白B1(high mobility group protein B1,HMGB1)水平:采集患者T1、T3时血液标本,检测CysC、PA、HMGB1水平,CysC、PA采用全自动生化分析仪检测,HMGB1采用酶联免疫吸附法检测。⑥并发症:观察并发症发生情况。

2 结 果

2.1CVVH+HP组和HP组疗效比较:CVVH+HP组痊愈率高于HP组(P<0.05);两组反跳发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组疗效比较n(%)

2.2CVVH+HP组和HP组阿托品、氯解磷定用量和昏迷时间、住院时间比较:CVVH+HP组阿托品、氯解磷定用量小于HP组;昏迷时间、住院时间短于HP组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组阿托品氯解磷定用量和昏迷时间住院时间比较

2.3CVVH+HP组和HP组血清CHE水平比较:T2～T4时,两组血清CHE水平逐渐升高,且CVVH+HP组升高幅度大于HP组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组血清CHE水平改善情况比较

2.4CVVH+HP组和HP组炎症指标比较:T1时,两组血清IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05);CVVH+HP组血清IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α水平T1～T3差值大于HP组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组T1 T3时血清IL-1β IL-6 TNF-α水平比较

2.5CVVH+HP组和HP组CysC、PA、HMGB1水平比较:T1时,两组血清CysC、PA、HMGB1水平差异无统计学意义(P>0.05);CVVH+HP组血清CysC、PA、HMGB1水平T1～T3差值大于HP组(均P<0.05)。见表6。

表6 两组T1 T3时血清CysC PA HMGB1水平比较

2.6CVVH+HP组和HP组并发症比较:两组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 两组并发症发生率比较n(%)

3 讨 论

AOPP对CHE活性具有抑制作用,可导致神经递质乙酰胆碱在脑组织中积聚,进而影响胆碱能受体的活性,而组织中大量积聚的乙酰胆碱对胆碱能神经进行刺激,则可使患者出现恶性、大汗、体温升高、心率加快、言语障碍等毒蕈碱样中毒症状、烟碱样中毒症状或中枢神经系统功能失调症状[6]。ASOPP病情危重,病死率高,需及时清除患者体内有机磷分子实施解毒[7]。

HP是将患者血液引入体外循环,通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物以发挥血液净化作用的治疗手段,但因HP仅能吸附患者血液中游离的OPs分子,故对轻度AOPP无显著作用,对ASOPP患者血清CHE活性改善亦受一定限制。而CVVH利用对流机制等渗、连续、缓慢清除血液中的炎症介质、外源性毒性物质以及多余的水分,发挥血液净化效果,促进脓毒症、急性肾衰竭、充血性心力衰竭等急重症患者酸碱平衡、水电解质平衡恢复,维持机体内环境稳定,具有溶质清除率高、血流动力学影响小、对肝脏损伤小等优势,其联合HP对进一步清除OPs有一定帮助[8]。本研究中,CVVH+HP组痊愈率高于HP组,阿托品、氯解磷定用量小于HP组;昏迷时间、住院时间短于HP组,血清CHE水平改善情况亦优于HP组,表明CVVH+HP治疗ASOPP对提升治愈率,改善治疗情况,促进血清CHE活性恢复有一定帮助。考虑可能的原因是,在吸附、清除机制方面,CVVH、HE联合治疗将HP单用的单一清除方式增加为对流的清除方式,能够提高有毒物质、OPs分子的清除效果,减少有毒物质对机体的损害和OPs分子消耗CHE,从而能够有效改善病情、促进患者身体机能恢复,且二者对阿托品等药物也有一定吸附作用,能够减少治疗用药,在一定程度上可避免用药过量的毒副作用。

炎症因子的过度释放在ASOPP的发生进展中发挥重要作用,大量OPs分子可刺激巨噬细胞、粒细胞、血管内皮细胞等释放IL-1β、IL-6、TNF-α等多种炎症因子,机体启动炎症反应后也会大量分泌IL-10等炎症抑制因子产生保护性调节,炎症-抗炎平衡处于紊乱状态,引起局部、全身炎症反应和组织损伤,甚至引起多脏器功能障碍综合征,导致患者预后不良。HP可通过树脂或活性炭的吸附作用,清除炎症因子,改善机体炎症状态,保护脏器功能,CVVH则可通过有效清除患者血液中的OPs分子,避免其进一步激活产生炎症因子[9]。既往关于CVVH、HP联合治疗ASOPP的相关研究多集中于分析疗效,对于联合治疗对患者机体炎症状态的改善情况则少有报道。本研究中,治疗后CVVH+HP组血清IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α水平改善情况优于HP组,说明HP、CVVH联用对进一步改善ASOPP患者炎症反应有一定帮助。分析原因是,CVVH+HP具有互补作用,能够持续有效清除患者体内毒性物质及炎症介质,并通过维持单核巨噬细胞等细胞膜稳定性稳定机体内环境,减少血液中IL-1β、IL-6、TNF-α等炎症介质的产生和释放,炎症介质分泌减少后,炎症抑制因子IL-10水平也随之降低,机体炎症-抗炎平衡逐渐恢复,从而可改善机体炎症。OPs进入机体后不仅会造成局部炎症反应,还可造成多脏器损害和全身反应,脏器损害中常见肝、肾损害。CysC是反映肾小球滤过率的标志物,其水平升高与肾损伤有关;PA则由肝细胞合成,参与机体应激、清除坏死物质、组织修补等环节,其水平在一定程度上反映肝功能状态;HMGB1是敏感的非特异性炎症标志物,具有多种生物学功能,可调控免疫炎症、细胞凋亡和氧化应激等过程,在器官损害时的急性实相反应中表达增加,其水平越高组织损伤越严重[10]。本研究中,治疗后CVVH+HP组血清CysC、PA、HMGB1水平改善优于HP组,表明HP、CVVH联用有利于缓解ASOPP患者肝肾损害,考虑可能的原因是,CVVH、HP联用后对血液的净化效果进一步提高,有利于减轻炎症反应,降低血液中外源性毒性物质浓度,保持血循环稳定性,改善氧合及组织灌注,保护脏器功能。此外,本研究还显示两组发生并发症的风险无明显差异,表明HP、CVVH联合治疗并未增加ASOPP患者发生不良反应的风险,具有良好的安全性。

综上所述,CVVH+HP治疗ASOPP可提升治愈率,改善治疗情况,促进血清CHE活性恢复,减轻炎症反应,更好地发挥脏器保护作用,且安全性良好,较HP单用治疗更具优势。