脑卒中患者衰弱评估工具的范围综述

刘 蕾, 何春渝, 杨嘉欣, 杜 娟, 张海宇, 蒋艳萍, 李美好, 邱 琦

(成都医学院, 1. 护理学院, 4. 图书馆, 四川 成都, 610083;成都医学院第二附属医院, 2. 护理部, 3. 神经内科, 四川 成都, 610057)

脑卒中又称脑血管意外,主要特征为急性发作并迅速出现局限性或弥漫性脑组织损伤,是严重影响患者生存质量的一种疾病[1]。全球疾病负担(GBD)报告[2]显示,脑卒中是全球范围内第2大致死原因和第3大致残原因。在脑卒中后恢复期及长期康复阶段,患者往往表现出衰弱症状如持续疲劳、活力减退等,这些症状将进一步影响患者的生存质量和康复效果。衰弱是指难以恢复自身动态平衡的一种状态,与年龄直接相关,其核心是老年人生理储备能力下降和多系统平衡机制紊乱,主要表现为机体抗应激能力下降、疾病复发和死亡风险增加[3]。研究[4]报道,有衰弱症状者占脑卒中患者总数的30%～70%, 且约有25%的脑卒中患者在出院后的康复过程中存在长期衰弱症状。因此,准确及时地评估脑卒中患者的衰弱状态,对制订个性化的康复治疗方案具有重要意义。近年来,许多衰弱评估工具不断被开发出来,旨在帮助临床医护人员准确评估患者的衰弱状态。这些评估工具的开发背景、特点、优缺点和适用范围各不相同,在评估衰弱的时间点、评估指标和评估方法等方面亦存在差异,部分工具更加关注患者的身体症状如握力、步速、乏力等[5], 而一些工具则更注重患者的心理状态[6]如抑郁、焦虑等。因此,为了更加全面和准确地评估脑卒中患者的衰弱状态,本研究对已用于脑卒中患者衰弱评估工具进行范围综述,确定不同工具在不同情境下的应用效果和局限性,以期为临床医护人员和研究者提供更全面的参考依据。

1 资料与方法

1.1 参考框架

本范围综述的框架参考ARKSEY H和O′MALLEY L[7]提出的框架,该框架共6个步骤,包括问题的明确、文献检索、文献筛选、数据提取、文献评价和数据综合。

1.2 确定研究问题

具体问题: ① 目前哪些衰弱评估工具被使用于脑卒中患者中; ② 在脑卒中患者中已使用的衰弱评估工具的特点、优缺点和适用范围是什么; ③ 目前可用的脑卒中患者衰弱评估工具的可靠性、有效性如何。

1.3 制订检索策略

本研究采用系统化的检索策略,检索数据库包括PubMed、Web of Science、EMbase、SinoMed、万方、维普、知网数据库,以“frailty”“stroke”“instrument/measurement/scale/indicator”为检索词,采用主题词和自由词相结合的方式进行检索,检索时间范围为建库至2023年5月。

1.4 文献筛选标准

文献纳入标准: ① 研究内容涉及衰弱评估工具的应用、研究或开发; ② 文献语言类型为中文或英文,并能够提供完整的文献信息。文献排除标准: ① 仅提到患者的衰弱,但未测量或未提供相关测量数据; ② 重复发表的文献; ③ 无法获取全文的文献,如会议摘要、灰色文献等。

1.5 文献筛选与数据提取

2位研究者独立筛选文献,并对纳入文献进行数据信息提取,如有争议,寻求第3人审查和讨论,以确保文献筛选、数据提取的客观性和准确性。提取数据包括第一作者、发表年份、发表国家、研究设计类型、评估工具名称、量表维度、条目数、评估时间等。

2 结 果

2.1 文献检索结果

本研究从数据库初步检索到1 729篇文献,经文献去重和阅读题目、摘要后,纳入51篇文献进行审查,对全文进行阅读筛选后,最终纳入22篇文献[8-29], 筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本情况

本研究共纳入22篇文献,分别来自10个国家,包括英国、日本、澳大利亚、美国、巴西、挪威、马来西亚、德国、芬兰和中国; 7项研究[10,13-14, 21-22, 24, 27]采用回顾性队列研究设计, 1项研究[23]采用横断面研究设计,其余14项研究[8-9, 11-12, 15-20, 25-26, 28-29]采用前瞻性队列研究设计; 最终确定8个衰弱评估工具,包括临床衰弱量表(CFS)、衰弱指数(FI)、改良衰弱指数(mFI)、医院衰弱风险评分(HFRS)、自治维护综合服务研究计划(PRISMA-7)、衰弱筛查量表(FRAIL量表)、衰弱表型(PFP)和简易衰弱指数(SFI)。在研究对象的选择方面,大部分研究涵盖了出血性卒中和缺血性卒中患者,但IMAOKA Y等[10]、KIM M G等[14]研究仅纳入出血性卒中患者, JOYCE N等[11]、PINHO J等[20]、SCHNIEDER M等[21]纳入的为接受血栓切除术后的急性缺血性卒中患者。HANLON P等[9]、MIRANDA L A等[15]、TAYLOR-ROWAN M等[23]研究中采用多种衰弱评估工具并进行比较分析,旨在深入探讨不同评估工具在脑卒中患者衰弱评估中的差异性。纳入文献的基本信息见表1,文献涉及的8种衰弱评估工具的基本特征见表2。

表1 纳入文献的基本信息

表2 纳入文献中涉及的8种衰弱评估工具的特征

2.3 衰弱评估工具的特点

2.3.1 评估时间: FRAIL量表、FP和SFI是较为简洁的评估工具,主要依据5个生理指标进行评估,一般可在5～10 min内完成,三者的评估指标略有不同,评估侧重点也不相同, FRAIL量表包括疲乏、耐力、活动、疾病和体质量5个方面[5], FP包括无意识体质量下降、步速、握力、躯体活动量和自诉疲乏5个方面[30], SFI则由YAMADA M等[31]于2015年提出,目前在中国应用较少,包括营养/萎缩、身体机能、身体活动、健忘和情绪衰竭5个部分。相较于上述3种评估工具, PRISMA-7则更为全面[32],包括活动能力下降、疲劳、体质量减轻、身体活动水平下降、步态异常、思维障碍和年龄7个条目,是一种简单且易于操作的量表,可在临床和研究环境中迅速评估老年人的衰弱风险,进而实施有效的干预和治疗。FI的评估范围更广[33], 包括生理、心理和社会功能方面的多项指标,但评估时间较长,通常需要30～60 min。VELANOVICH V等[34]于2013年在FI的基础上开发了mFI量表,包括11个项目,涵盖心血管系统、内分泌系统、呼吸系统等多个方面,一般可在10 min内完成评估。CFS主要通过临床医生对患者整体状况的判断[35]并基于9级量表进行评估,操作简便,评估1例患者通常需要10～15 min。HFRS基于109个国际疾病分类第10版(ICD-10)诊断编码系统进行衰弱评估[36], 可自动编码计算,减轻了手工评分的负担,因此实际评估所需时间并不长。

2.3.2 信度和效度: CFS、mFI、PFP的内部一致性信度(Cronbach′s α)≥0.7, 效度研究显示其与多种健康结局显著相关。尽管FI作为一种综合评估方法,在多项指标的信度和效度方面表现良好,但其评估时间较长,且对操作者要求较高[37]。关于HFRS和PRISMA-7信度和效度的研究目前相对较少,但HFRS的评估结果和预测效能已被研究[38]证实与FP高度一致,表明该工具有较好的可靠性。MIRANDA L A等[15]研究显示, PRISMA-7与FI评估结果具有较好的相关性。景冬梅等[39]研究显示, FRAIL量表在老年衰弱评估中的Cronbach′s α为0.705, 表现出良好的信度,可以作为衰弱评估的有效工具。SFI是YAMADA M等[31]于2015年开发的衰弱评估工具,应用于日本社区老年人群中显示出良好的预测价值,但目前尚未在其他人群中进行验证。

2.3.3 适用性和普遍性: 部分评估工具表现出良好的适用性和普遍性,如FI、FP、FRAIL量表、CFS、PRISMA-7和HFRS已在许多国家和地区得到广泛应用,尤其是FP和FRAIL量表,因操作简便在临床实践中具有较高的可行性。然而,还有一些工具在不同人群或不同文化背景下的适用性仍需进一步研究,例如SFI和mFI目前尚未在多地区推广应用。因此,尽管目前有多种衰弱评估工具可供选择,但仍需要更多的研究来确定哪种工具在不同的人群和文化背景中最为适用,以提高衰弱评估工具的适用性和精准性。

2.4 衰弱评估工具的优缺点

本研究纳入的衰弱评估工具各有优缺点,例如FI是一种综合性评估工具,能较全面地评估患者的生理、心理和社会功能状况,具有较高的临床应用价值,但评估时间较长,对操作者要求较高,需由经过专业培训的医护人员进行评估,可能影响其在临床实践中的推广应用[37]。相比之下,CFS操作更为简便,但依赖于临床医生的经验和判断,可能存在一定主观性,此外其评估内容较为单一,可能无法全面反映患者的衰弱状况[35]。FP较好地整合了生理和社会功能指标,但在心理功能评估方面较为薄弱,同时还需要评估患者的步速和握力,对于卒中后偏瘫的患者而言,可能会增加评估难度并导致评估结果准确性受影响[30]。SFI覆盖的内容较为全面,且评估项目相对简单,但目前主要被应用于日本社区老年人中,并未在其他人群中得到大规模的推广应用[31]。mFI、FRAIL量表、PRISMA-7简单易操作,可快速筛查衰弱患者,测量人员无需接受专业培训,因此可能是适用于脑卒中患者衰弱评估的实用简便工具。总而言之,每种衰弱评估工具均具有优点和缺点,选用哪种评估工具应根据临床具体情况和需求决定。医护人员应熟悉各种工具的特性,以便在实际操作过程中选择最适合的评估工具,为患者提供最优的护理服务。

3 讨 论

本研究对8种主要用于脑卒中患者衰弱评估的工具进行详细分析,并从评估方法、指标、时间和复杂性等多个方面进行比较。基于生理测量的工具,如FP[30],可以较为客观地反映患者的身体状况,但测试过程相对较复杂,需要测试者具有较高的测试技能和专业知识水平。基于问卷调查的工具,如PRISMA-7,实施和评估过程相对简单,但其结果可能受患者主观感受和回忆偏差的影响[37]。此外,部分工具的评估时间较长,如FI,可能会增加患者的负担,但一些评估项目较少的工具,如FRAIL量表,评估指标的覆盖范围可能不够全面,并不能全面反映患者的衰弱状态。每一种工具在脑卒中患者衰弱评估方面均具有一定优缺点,因此实际应用时需要根据患者特征、研究目的和资源条件等因素进行综合选择。未来的研究需要进一步探讨不同评估工具在不同人群、疾病阶段和康复环境中的适用性和优缺点,以期为临床实践提供更多的科学依据。此外,为了满足不同场景和需求的评估要求,对现有评估工具的改进和新评估工具的研发也值得关注。

本研究纳入的大部分文献均探讨了衰弱评估对脑卒中患者结局的预测价值, HANLON P等[9]基于来自3个国际人口调查(美国健康与退休调查、英国老龄化纵向研究和欧洲健康与退休调查)的数据,分别采用FP、FI和CFS评估衰弱状态,结果显示,3种衰弱评估方法均能有效预测卒中后死亡、住院和复发的风险。MIRANDA L A等[15]将PRISMA-7和FI进行比较,结果显示,2种评估工具对脑卒中患者90 d死亡风险的预测性能无显著差异。但本研究未对各评估工具的预测效能进行直接比较,因此未能明确各工具在预测脑卒中患者康复结局方面的优势。这主要是由于纳入文献的数量有限,可能影响结果的全面性和代表性。未来的研究可通过更大规模的系统评价和荟萃分析,进一步评估各工具在预测脑卒中患者康复结局方面的效能和适用性,这将有助于为临床实践提供更加精准的预测工具,从而更好地制订个体化康复计划并提升康复干预的有效性。

在脑卒中患者的衰弱评估方面,除了现有的评估工具,其他的评估方法和指标也值得重视。生物标志物如C反应蛋白[40]、白细胞计数[41]等可能与衰弱程度存在相关性,能够提供一种更为客观的评估手段,已逐渐受到关注。心理评估和认知评估,也可为衰弱评估提供更多维度的信息。此外,随着数字医疗和大数据技术的快速发展,基于智能设备和网络平台的远程评估及干预也将为脑卒中患者衰弱诊疗提供新的可能[42-43]。通过对患者生活质量、活动能力和认知状态等方面进行实时监测和数据分析,医护人员可以更加精准地评估患者的康复状况,进而提供个性化的康复建议和干预措施。在未来,这些新的评估方法和指标有可能为脑卒中患者的衰弱评估带来新的视角。更重要的是,这些评估手段的整合和优化,可能会为脑卒中患者的康复治疗提供更为精确和个性化的解决方案。

准确评估脑卒中患者的衰弱状况,对制订个体化康复计划和提高康复干预有效性具有重要意义。本研究比较分析现有评估工具的特点和应用状况,旨在为未来的研究和临床实践提供有益的参考依据。针对不同患者和场景选择合适的评估工具,有助于更好地指导脑卒中患者的康复评估和干预。在康复评估过程中,评估者应重视患者的生理、心理和社会功能等多个方面的评估结果,以期为患者提供全面、系统的康复计划,如HANLON P等[9]将认知评估与衰弱评估相结合,可以更好地识别死亡风险高的患者。康复干预方法的选择,也应根据患者的衰弱状况、基础疾病、个人偏好等因素进行综合考虑,以期达到最佳康复效果[44]。此外,在康复过程中,医护人员应根据患者的康复进展和需求,不断调整评估和干预策略,以确保康复计划的科学性和有效性。未来,研究者们需要继续深入探讨不同评估工具在不同康复阶段、干预方法和康复环境中的应用效果和适用性,以期为脑卒中患者的康复评估和干预提供更多科学依据。此外,研究者们可加强跨学科和跨领域的合作,整合多种资源和技术手段,从而为脑卒中患者康复评估和干预提供更加高效、精准的服务。

综上所述,本研究系统回顾了脑卒中患者衰弱评估工具的研究现状,并分析了各工具的特点、适用性和优缺点。未来,研究者需要进一步关注不同场景下衰弱评估工具的适用性、预测效能和普遍性,以及新方法和新指标在衰弱评估中的应用价值,针对不同患者和场景选择合适的评估工具,更好地指导脑卒中患者的康复评估和干预。