股骨颈动力交叉钉系统与空心螺钉治疗股骨颈骨折疗效的Meta分析

覃 祺, 阿里木江·玉素甫, 刘宇哲, 尹 灿, 崔 莎, 冉 建

(新疆医科大学第六附属医院, 1. 创伤骨一科, 2. 普外科, 新疆 乌鲁木齐, 830002;3. 重庆市石柱县人民医院 内科, 重庆, 409100)

中国人口老龄化问题不断加剧,老年股骨颈骨折已成为常见病和多发病,该病发病率及住院率高,还具有致残及致死风险[1]。与老年人相比,青壮年股骨颈骨折出现并发症的可能性更高[2],除需行人工髋关节置换患者外,股骨颈骨折均应行骨折复位内固定术。空心螺钉(CS)和动力髋螺钉(DHS)是常用内固定物[3]。目前,最佳内固定物仍无明确共识,但良好复位、坚强固定、功能锻炼是所有骨折治疗的基本原则,且以最小创伤获得最大功能一直是临床追求的目标[4]。股骨颈动力交叉钉系统(FNS)是一种新兴的内固定装置,在有限元分析中表现出更高的整体结构稳定性[5]。本研究对CS和FNS治疗股骨颈骨折的疗效进行比较,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

文献纳入标准: ① 目前公开发表的FNS和CS治疗股骨颈骨折的随机对照试验或回顾性队列研究,语言限定为中、英文,年限为2021—2023年; ② 年龄为18～65岁,至少随访6个月; ③ 干预措施: 分别使用 FNS和CS进行治疗; ④ 结局指标: 手术时间、术中出血量、切口长度、透视次数、总住院时间、完全负重时间、骨折愈合时间、末次随访Harris评分、股骨头坏死例数。

文献排除标准: ① 无法从文献中获取干预措施及结局指标的文献; ② 专家共识、病例分析、综述、摘要等非随机对照试验和回顾性队列研究的文献; ③ 重复发表及文献质量低的文献。

1.2 文献检索策略

中文数据库以“股骨颈骨折”“股骨颈动力交叉钉系统”为检索词,英文数据库以“femoral neck fracture” “femur neck fractures” “femur neck fracture” “femoral neck system”为检索词,在知网、万方、维普、CBM、PubMed、Embase、Cochrane数据库进行检索。

1.3 文献筛选及数据提取

通过2名研究者独立完成文献搜集、核对、筛选并提取数据。提取数据的内容包括纳入研究、发表年限、研究类型、样本量、干预措施、年龄、性别比例、患肢比例、随访时间、受伤原因、Garden分型、Pauwels分型等效应指标。如有分歧通过讨论解决或交由第3名研究者协助解决。

1.4 文献质量评价

采用Cochrane偏移风险评价工具对纳入的随机对照实验进行评价,从选择偏倚、实施偏移、检测偏移、失访偏倚、报告偏移及其他偏倚共6个方面进行偏倚风险评价,对每条指标采用“低偏移”“高偏移”“不清楚”进行判定[6]。采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)对纳入的回顾性研究进行质量评价,评价内容包括研究对象选择、组间可比性及暴露因素测量,总分为9分,评分<3分为低质量文献,予以排除; 4～6分为文献质量可靠,视情况选择纳入分析; ≥7分为高质量文献,可纳入分析[7]。若有争议可通过讨论解决或交由第3名研究者协助解决。

1.5 统计学Fenix

采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。采用均数差作为计量资料的效应分析统计量,采用相对危险度(RR)作为二分类变量的效应分析统计量,所有的效应量都需提供其95%置信区间(CI)。采用χ2检验(检验水准为α=0.05)对统计数据进行异质性检验,使用I2定量评估异质性。若I2≤50%,P≥0.1, 说明各研究之间的异质性差异无统计学意义,可以采用固定效应(FEM)对数据进行合并分析; 若I2>50%或P<0.1, 说明各研究之间可能存在一定的统计学异质性,不能采用固定效应,应采用随机效应(REM)进行合并分析。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果

通过检索共获得1 368篇文献,其中知网120篇、万方369篇、维普463篇、CMB 51篇、PubMed 65篇、Embase 61篇、Cochrane 239篇,去除重复文献346篇,去除综述、系统评价、评论、动物实验、个案报道等研究类型不符及主题不包含FNS、CS的文献996篇,阅读全文后去除与研究不符的文献2篇,最终纳入24篇[8-31]文献。筛选详细流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本特征

文献均为2021—2023年间发表,均为回顾性队列研究, NOS评分均为高质量研究(评分≥7), 纳入分析的患者总数为1 661例, FNS内固定患者783例, CS内固定患者878例。所有患者的一般信息(年龄、性别比例、患肢比例、随访时间、受伤原因、Garden分型、Pauwels分型)比较,差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1、表2。

表1 纳入文献的一般资料

表2 纳入文献的研究类型及效应指标

2.3 Meta分析结果

2.3.1 围术期手术时间: 共有22篇文献记录报道了2种方案的手术时间[9-20, 22-31], Meta分析显示P<0.000 01,I2=92%>50%, 表明各研究间存在统计学异质性,故采用随机效应模型进行分析, 22项研究汇总的MD=-3.78, 95%CI为-7.95～0.39, 差异无统计学意义(Z=1.78,P=0.08), 表明FNS组(FNS治疗)与CS组(CS治疗)在手术时间上无明显差异。森林图见图2。

图2 2组手术时间差异森林图

2.3.2 围术期术中出血量: 共有18篇文献记录报道[9-11, 13-18, 20-24, 26-28, 30], Meta分析显示P<0.000 01,I2=95%>50%, 提示各研究间存在统计学异质性,故采用随机效应模型进行分析, 18项研究汇总的MD=17.72, 95%CI为9.88～25.55, 差异具有统计学意义(Z=4.43,P<0.000 01)。表明FNS组术中出血量更多。森林图见图3。

图3 2组术中出血量差异森林图

2.3.3 围术期术区切口长度: 共有6篇文献记录报告[18, 20-21, 24, 26, 30], Meta分析显示P=0.001,I2=75%>50%, 提示各研究间存在统计学异质性,故采用随机效应模型进行分析, 6项研究汇总的MD=0.39, 95%CI为0.04～0.73, 差异具有统计学意义(Z=2.21,P=0.03)。表明FNS组术区切口更长。森林图见图4。

图4 2组术区切口长度差异森林图

2.3.4 围术期术中透视次数: 共有12篇文献记录报告[9, 12-14, 16-17, 19-20, 22, 24-25, 30], Meta分析显示P<0.000 01,I2=92%>50%, 表明各研究间存在统计学异质性,故采用随机效应模型进行分析, 12项研究汇总的MD=-9.69, 95%CI为-11.27～-8.11, 差异具有统计学意义(Z=12.03,P<0.000 01)。表明FNS组术中透视次数更少。森林图见图5。

图5 2组术中透视次数差异森林图

2.3.5 围术期住院总时间: 共有11篇文献记录报告[14, 17-19, 21-22, 24-25, 28-30], Meta分析显示P=0.25,I2=20%<50%, 表明各研究间不存在统计学异质性,故采用固定效应模型进行分析, 11项研究汇总的RR=-0.14, 95%CI为-0.43～0.14, 差异无统计学意义(Z=1.00,P=0.32)。表明2组在住院总时间上无明显差异。森林图见图6。

图6 2组住院总时间差异森林图

2.3.6 愈合期完全负重时间: 共有3篇文献记录报告[18, 20, 24], Meta分析显示P=0.04,I2=69%>50%, 表明各研究间存在统计学异质性,故采用随机效应模型进行分析, 3项研究汇总的MD=-1.69, 95%CI为-2.88～-0.50, 差异具有统计学意义(Z=2.78,P=0.006)。表明FNS组完全负重时间更早。森林图见图7。

图7 2组完全负重时间差异森林图

2.3.7 愈合期骨折愈合时间: 共有10篇文献记录报告[14, 15, 18, 20-23, 26-27, 30], Meta分析显示P<0.000 01,I2=93%>50%, 表明各研究间存在统计学异质性,故采用随机效应模型进行分析, 10项研究汇总的MD=-1.15, 95%CI为-1.57～-0.73, 差异具有统计学意义(Z=5.38,P<0.000 01)。表明FNS组骨折愈合时间更短。森林图见图8。

图8 2组骨折愈合时间差异森林图

2.3.8 愈合期末次随访Harris评分: 共有21篇文献记录报告[8, 10-11, 13-17, 19-31], Meta分析显示P<0.000 01,I2=89%>50%, 表明各研究间存在统计学异质性,故采用随机效应模型进行分析, 21项研究汇总的MD=-1.15, 95%CI为2.30～4.59, 差异具有统计学意义(Z=5.91,P<0.000 01)。表明FNS组末次随访Harris评分更高。森林图见图9。

图9 2组末次随访Harris评分差异森林图

2.3.9 愈合期股骨头坏死数量:共有14篇文献记录报告进行[9, 12-15, 17, 22-24, 26-28, 30-31], Meta分析显示P=1.00,I2=0%<50%, 表明各研究间不存在统计学异质性,故采用固定效应模型进行分析, 14项研究汇总的OR=0.48, 95%CI为0.26～0.91, 差异存在统计学意义(Z=2.27,P=0.02)。表明FNS组的股骨头坏死率明显更低。森林图见图10。

图10 2组股骨头坏死数量差异森林图

2.4 发表偏移

本研究对手术时间、术中出血量、术中透视次数、住院总时间、骨折愈合时间和末次随访Harris评分的结局指标进行发表偏倚分析,结果显示基本成对称的漏斗图,发表偏倚较小(见图11～图17)。

图11 手术时间漏斗图

图12 术中出血量漏斗图

图13 术中透视次数漏斗图

图14 住院总时间漏斗图

图15 骨折愈合时间漏斗图

图16 末次随访Harris评分漏斗图

图17 股骨头坏死数量漏斗图

3 讨 论

股骨颈骨折是常见的骨折类型,对于各种原因造成的股骨颈骨折,合理的分型有助于指导后续治疗, Garden和Pauwels是常用的分型工具。大多数股骨颈骨折通常需要手术治疗,即使骨折轻微移位,保守治疗的结局通常也很差[32], 但不同的医生在治疗方案上存在差异[33]。对于年轻患者及没有严重合并症的老年人,多枚CS内固定是常用治疗方案,其可提供较好的稳定性及抗压性,对稳定型骨折治疗效果明显[34]。但对于不稳定型骨折来说,该方案易出现退钉、断钉及螺钉切割等问题,内固定失败率达20%～48%[35], 术后不愈合、股骨头坏死及髋关节功能丧失等并发症发生率明显上升[36], 不利于患者早期康复治疗。

研究[37-38]显示, FNS中心植钉方式能显著减少对残留血供的破坏,可降低骨不连及股骨头坏死发生率。有限元分析[39-41]提示, FNS能减小股骨头承受应力,自身承受的应力较均匀分散,稳定性好,且FNS动力棒尖端靠近软骨下骨可增加内固定稳定性。当骨折线角度>70 °时, FNS 2孔锁定板比1孔能获得更好力学稳定性,且FNS操作简单,是理想的内固定装置。

FNS组在术中透视次数、完全负重时间、骨折愈合时间、末次随访Harris评分上均优于CS组; CS组的术区切口长度及术中出血量均低于FNS组; 手术时间和总住院时间方面, 2组差异无统计学意义。使用CS时需反复调整导丝位置,确保平行对齐[42], 过多的调整会增加透视次数,加大了X线对患者和手术医生的辐射伤害[43]。FNS由中心螺栓、防旋转螺钉和板组成,当导管插入导丝,通过股骨颈和股骨头的双平面中心位置后即可植入防旋螺钉,术中透视次数更少[44]。但FNS需要切开植入,而CS多为经皮植钉,所以FNS术中出血量多且切口较大,此结论与本研究分析结果相符。CS内固定虽然术中定位时间较长,但多为经皮植钉,在切皮和缝合上时间较短。因此在手术时间上,2种方案的差异并无统计学意义。

判断患者下地完全负重时间需综合患者年龄、骨折类型、骨折愈合情况、内固定物等因素。与CS相比, FNS的力学优势能有效抵抗下地活动后骨折断端承受的剪切力,因此FNS内固定术后可早期行负重锻炼[40]。FNS的动力棒与抗旋螺钉设计紧凑,在股骨颈内所占体积小,能减少骨质丢失。相关研究[37-38]提示, FNS的中心植钉方式能显著减少对残留血供的破坏,骨折愈合所需时间更短,在减少骨不连及股骨头坏死等并发症发生率方面具有明显优势,但该结论还需后续临床研究证明。Harris评分是衡量髋关节功能的标准之一,下地负重时间是影响Harris评分的重要因素。FNS内固定稳定性好,下地负重时间早,髋关节Harris评分更高。此外, FNS的动力化设计能减少术后因股骨颈短缩引起的内固定物侧向突出,减少大腿外侧激惹引起的髋关节疼痛,可能是FNS术后Harris评分高的原因[45]。

本研究提示切口长度及术中出血量会影响患者住院时间[46], 但Meta分析发现2组在总住院时间方面比较,差异无统计学意义。这可能与患者骨折类型、受伤至手术时间长短以及主刀医生的操作存在关系。股骨头坏死(ONFH)是股骨颈骨折术后严重的并发症[47]。Meta分析发现, FNS组ONFH例数低于CS组,差异有统计学意义,但引起ONFH的因素众多,内固定方式只是其中一种,骨折类型、基础疾病、骨密度等都影响着ONFH的发生概率[48]。

本研究优点: ① 本研究设计严密,严格按照纳入/排除标准进行筛选文章及效应指标; ② 本研究基于计算机和人工搜索的搜索方式确保了相关研究的完全纳入,文献检索较广泛,具有概括性及普遍性; ③ 本研究纳入了最新的文献且质量较高,较为准确地反映出研究对象的效应指标; ④ 本研究通过总结过往研究数据,纳入了更多有意义的效应指标进行对比。局限性: ① 本研究纳入的研究均为回顾性队列研究,在判断干预和结果间的因果关系方面具有局限性; ② 外国学者研究文献少且研究样本量较小,不能充分反映国外的研究情况; ③ 纳入的文献中股骨颈骨折严重程度、年龄、身体状况等基本资料不一致; ④ 纳入的观察指标较少,未纳入部分负重时间、住院费用、术后并发症等指标; ⑤ 部分研究未表明随访时间,可能会导致部分结局指标因随访时间较短而未收集(死亡率、肺栓塞发生率),因统计学效能不足出现报告偏倚; ⑥ 术者对FNS器械操作熟练程度不一,可能会对结果造成一定偏倚;⑦ 一些研究可能选择不报告不重要的结果或不感兴趣的结果,有可能导致大量的数据缺失,对整体的Meta分析结果造成一定的影响。

综上所述, FNS在手术时间、术中透视次数、完全负重时间、骨折愈合时间、末次随访Harris评分及股骨头坏死率等方面均占优; CS在术区切口及术中出血量均优于FNS组; 两者总住院时间比较,差异无统计学意义。因此,采用FNS治疗股骨颈骨折,患者在围术期及恢复期可得到更好的临床疗效。但由于目前可用证据的质量和数据有限,需要更多高质量的随机对照试验进一步研究。