“全科医生+”医共体模式下改良DASH 饮食对H 型高血压患者中的应用效果和依从性研究

肖美霞 施胜铭 吴费凯 姚家芳 温晓红 沈颖

H 型高血压（H-type hypertension，HHT）指高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血症合并原发性高血压，其中Hcy≥10 μmol/L[1]。HHT 可显著增加心脑血管事件风险，以脑卒中为甚，其发病率及病死率极高。2017 年美国H 型高血压防治指南强调一级预防在HHT管理中的重要性，首推终止高血压饮食（dietary approaches to stop hypertension，DASH）[2]进行生活方式干预。由于我国饮食习惯文化地域与西方国家人群有很大差异，从而导致患者依从性低，本次研究探索采用改良DASH 饮食模式并且在“全科医生+”医共体模式下进行管理，旨在寻求一种能有效辅助控制HHT的健康饮食模式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年1 月至2023年7 月湖州市第一人民医院全科医学科及心血管内科收治的HHT患者138 例为研究对象，其中男性70 例、女性68 例；平均年龄（66.00±2.80）岁；纳入标准包括：①血清Hcy≥10 μmol/L；②首次确诊并接受系统治疗；③年龄≤80 岁；④神志清楚可正常沟通且依从性良好；⑤自愿参加本次研究。排除标准为：①继发性高血压；②合并糖尿病、高脂血症、心脑血管事件；③近1 个月内服用B 族维生素或与叶酸药理作用相似的其他药物及影响血浆Hcy 浓度的药物；④意识障碍、失语或精神疾病；⑤处于妊娠或哺乳期。所有入选患者均签署知情同意书，本次研究经医院医学伦理委员会的批准。按照随机数字表法分为干预组（69 例）和对照组（69 例）。干预组中男性38 例、女性31 例；年 龄50～80 岁，平均年龄（67.02±3.20）岁；对照组中男性32 例、女性37 例；年龄50～80 岁，平均年龄（65.05±4.71）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。

1.2 方法 两组均给予马来酸依那普利叶酸片10.8 mg口服，每日一次治疗，并进行健康宣教：生活方式、饮食指导、运动干预等。对照组采用DASH饮食方案：新鲜蔬菜和水果，各4～5 份/日；全谷物：6～8份/日；低脂乳制品：2～3份/日；瘦肉制品：少于2份/日；豆类和坚果种子：2～3份/周；限制脂类、糖、盐。观察组在对照组的基础上采用改良DASH 饮食：成立由2名全科医生、3名社区医生、1名心内科医生、3名社区护士组成的健康小组；在团队成员中开展DASH 饮食、《中国食物成分表》及食物频率调查、问卷调查表等培训；采用食物频率问卷法展开膳食调查，评估患者日常饮食习惯及模式；根据膳食调查情况，按照DASH 膳食原则，参考《中国食物成份表》为患者制定个性化改良DASH 饮食食谱方案，即实施改良DASH 饮食模式；建立改良DASH 饮食HHT患者微信群，由社区医生与社区护士对患者进行发微信提醒、监督等加强管理；患者每月到我院医共体单位自行完成一份饮食依从性问卷调查量表，由健康管理小组根据调查结果进行进一步培训和指导；要求家属监督患者，协助患者饮食、运动、监测及随访。两组患者干预时间为6 个月，每月固定时间到我院医共体单位随访一次。

1.3 监测指标

1.3.1 干预前后血压、血清Hcy 值 所有患者均于治疗前和治疗后每月固定时间到我院医共体单位监测患者收缩压、舒张压、Hcy值。

1.3.2 饮食依从性 设计饮食依从性量表，其内容包括新鲜蔬菜和水果、全谷物、低脂乳制品、瘦肉制品、豆类和坚果种子、限制脂类、糖和盐等6 类内容，每类均4 分，完全不符合到完全符合分别计1～4 分，总分24 分。根据依从性分成三个等级，分别是好（＞20 分），一般（15～19 分），差（＜15 分）。

1.3.3 安全性检测 监测两组患者干预前后的血常规、尿常规、肝肾功能等指标检查。观察并记录患者在干预期间的不良反应。

1.3.4 终点事件 记录干预后6 个月内的主要终点事件，包括缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性心肌梗死和全因死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验。计数资料以例数或百分比表示，采用χ2检验和Fisher检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后血压、血清Hcy变化见表1

表1 两组患者干预前后血压、Hcy比较

由表1 可见，两组患者干预前的收缩压、舒张压、血清Hcy 比较，差异均无统计学意义（t分别=0.78、0.45、0.31，P均＞0.05）。两组患者干预后收缩压、舒张压、Hcy 均低于干预前，差异均有统计学意义（t分别=19.33、20.26、25.61、25.31、18.99、25.65，P均＜0.05）。干预组患者干预后收缩压、舒张压、Hcy均低于对照组，差异均有统计学意义（t分别=4.24、3.54、6.07，P均＜0.05）。

2.2 两组患者干预6 个月饮食依从性比较见表2

表2 两组患者干预6 个月饮食依从性比较/例（%）

由表2可见，干预组患者的依从率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.41，P＜0.05）。

2.3 安全性检测 两组患者干预前后血常规、尿常规、肝肾功能等指标均未见明显异常，均未见不良反应，安全性良好。

2.4 两组发生终点事件比较见表3

表3 两组患者干预6 个月内发生终点事件比较/例（%）

由表3可见，干预组发生缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性心肌梗死和全因死亡的终点事件风险明显低于对照组（P均＜0.05）。

3 讨论

HHT 成为心脑血管疾病中危害全球范围内疾病致死及致残最主要的原因，如心肌梗死、脑卒中等。生活方式干预是控制HHT 重要的一级预防措施，是HHT 治疗的根本[3]。国外研究证实DASH 饮食是生活方式干预的主要措施，可显著降低收缩压和舒张压以及减少HHT相关危险因素、心脑血管事件风险[4]。DASH 饮食自发现以来便受到欧美、亚洲等多个国家高血压指南推荐，它是一种全方位强调均衡健康丰富营养的饮食模式，其包含新鲜蔬菜、水果、坚果、乳制品、鱼肉等多种食物[5]。虽然DASH饮食在心脑血管疾病有明确获益，但国内外研究结果显示美国患者完全依从率不到1%，中国患者部分依从性率仅为2%～3%[6,7]。DASH饮食适应种族饮食文化及个体差异时，通过增加当地传统食物，符合当地烹饪习俗，根据个人饮食习惯，从根本上保证了患者对改良DASH饮食治疗的依从性。

本次研究结果显示，干预后两组均能降低收缩压、舒张压、Hcy 水平，但干预组与对照组相比效果更显著（P＜0.05），与袁芹等[8]通过改良DASH 饮食对老年女性高血压患者一年的随访数据分析结果一致。在随访期间，干预组的心脑血管终点事件如缺血性脑卒中、出血性脑卒中、急性心肌梗死、全因死亡等终点事件的发生率明显低于对照组（P均＜0.05），结果证实干预组在社区环境管理下，改良DASH 饮食依从性高有关。这与李杰等[6]对重庆主城区高血压患者降血压膳食知信行现况研究的结果一致。同时，本次研究在社区环境的管理下，改良适合患者个性化的DASH 饮食方案，干预组比对照组的DASH 饮食的依从性显著提高（P＜0.05），表明改良DASH饮食具有高依从性。

综上所述，在“全科医生+”医共体模式下，改良DASH 饮食可以明显控制HHT 患者的血压水平，且改良DASH饮食具有高依从性和安全性。由于受时间、条件、经费、人力资源的限制，本次研究纳入的样本量偏少，干预时间短，随访时间不足。未来仍需要进一步扩大样本量，多方面的收集相关资料，尽可能更细致、更全面、更深入地研究，延长随访时间，为HHT的治疗和研究提供更有力的依据。