基于HBM 理念的程序化护理方案在甲状腺肿瘤患者微波消融围术期中的应用

李淑玲 王静蓉 张小红 陈芸娇 阙玉华

吉安市中心人民医院甲状腺乳腺科（江西省吉安市，343000）

甲状腺肿瘤为头颈部常见肿瘤，有良性与恶性之分，临床多见良性肿瘤。该病的临床症状以颈前正中肿块、吞咽困难等为主，确诊后根据患者的病情选择手术治疗、药物治疗方法，多数患者可取得良好预后。微波消融术是近年来快速发展的微创技术，通过对靶组织进行热处理，实现肿瘤治疗，具有创伤小、美观度高、术后无需长期用药等优势[1]。微波消融术对甲状腺肿瘤的治疗有效率较高，术后患者的恢复情况良好[2-4]。但临床实践发现，围术期管理仍然存在难题，如患者对肿瘤手术治疗的片面认知可能影响其术前、术后的心理状态，因为担心在颈部留下瘢痕而出现的心理应激反应，术后自我效能感低下等问题，严重影响着患者的治疗信心与行为。健康信念模式（HBM）是Hochbaum 于1958年提出的理论模型，包含 3 方面内容：①知晓疾病严重性及危害性（提升认知）；②克服行为改变中可能出现障碍（行为转变）；③坚信自我行为可改变不良习惯 （树立信念）。该模式最初用于个体健康行为与健康信念间关系的解释，后逐渐被社会心理学家完善，并广泛应用于慢性病防治、依从性干预、精神疾病康复等多个领域。相关报道[5-6]指出，HBM 模式的应用，对患者的管理行为与自我效能感有积极影响，可改善患者的生活质量。但在甲状腺肿瘤的手术患者中关于HBM 模式临床应用的报道偏少，以HBM 理念为基础的护理方案是否能够取得相似的效果，尚缺乏循证依据。基于此，本研究针对行微波消融术治疗的甲状腺肿瘤患者，开展以HBM理念构建的程序化护理方案，探讨临床应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年4月—2022年3月吉安市中心人民医院甲状腺乳腺科收治的106 例甲状腺肿瘤患者为研究对象。纳入条件：符合相关诊断标准[7]，且经细胞学检查判定为良性；经综合评估，拟行微波消融治疗；甲状腺功能正常。排除条件：恶性病变；甲状腺功能异常；严重损害心脏、肝脏、肾脏和肺功能。 循环疾病； 传染病；与研究人员沟通和合作困难。在组间主要基线资料均衡可比的原则上将患者分为观察组和对照组，每组53 例。观察组中男12 例，女41 例；年龄26～63 岁，平均36.85±4.28 岁；病程1～13 个月，平均6.28±2.06 个月。对照组中男10 例，女43 例；年龄24～62 岁，平均35.94±4.91 岁；病程1～12 个月，平均6.09±2.21 个月。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过伦理委员会审批（编号：2021010437）；入选患者对研究知情，并签订知情同意书。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

（1）术前：①完善病历资料，详细询问既往病史，对甲状腺癌患者进行肝肾功能、血常规以及心电图等检查，评估是否存在合并症，排除手术禁忌证；②对于患者来说，应进行科学饮食，并减少刺激性食物摄入。培养良好的作息习惯，保证睡眠质量；③常规健康宣教，说明微波消融术的基本原理、特点、预期目标等，强调其优势与安全性，打消患者对术后的顾虑；④重视术前心理干预，通过沟通技巧的应用与热情的服务态度，赢得患者、患者家属的信任，并以此为基础进行情绪引导；⑤简要说明术后管理的注意事项。

（2）术后：①按局麻术后的常规护理方案进行体征监测，术区采取冰敷处理，以降低渗液、出血风险，定期移动冰袋，避免长时间接触引起的冻伤；②强调术后的注意事项，如严格卧床休息与避免转动颈部等，主动询问患者的感受，必要时进行对症处理，保证术后舒适度；③警惕出血、神经麻痹、疼痛等症状，确保并发症出现后第一时间进行处置，降低风险；④常规生活指导与心理护理。

1.2.2 观察组 给予基于HBM 理念构建的程序化护理，具体措施如下。

（1）成立HBM 程序化护理团队：选取本科室中学习能力及沟通能力较为优秀的护士对HBM理念进行学习，学习时间为1 周，每天学习3 h，通过最终考核后的护士进行具体的职责划分，包括HBM 理念下的健康宣教、健康行为指导、患者的自我效能评估等的具体成员责任划分。团队队长为主管护师，负责此次护理的人员管理、分配及护理方案的制订、监督。

（2）提升认知：①通过CNKI、万方数据库、PubMed 等网站检索与甲状腺肿瘤流行病学调查相关的文献，筛选具有代表性的结论与数据，结合我院近五年的实际接诊情况，说明甲状腺肿瘤的易感性；②检索与微波消融围术期不良事件报道、甲状腺肿瘤自我效能感调查等相关的文献，梳理现阶段的研究成果，合理组织语言，告知患者病情复发及并发症出现的严重后果，自我管理能力与术后恢复情况之间的关联，使患者感知到个体不当行为可能对自身生理、心理健康造成的不良影响；③同时定期举办培训，通过PPT、视频等简单易懂的方式为患者展示微波消融围术期间需要注意的相关知识、不良反应应对方法、健康行为习惯养成等。

（3）行为转变：①常规落实疾病、术后相关知识的健康宣教，在患者对甲状腺肿瘤、微波消融术治疗形成正确认知的基础上，多途径开展健康行为指导，如通过微信群、微信公众号推送与甲状腺肿瘤病情管理、微波消融术后注意事项等相关的科普类文章，采取“一对一”方式进行个体化饮食与运动指导，责任护士与患者、家属共同阅读科室编写的个人行为管理手册，跟踪患者的睡眠质量并做好作息规律的干预等；②向患者说明各项管理措施的意义与预期成效，如纠正不良生活习惯与作息规律可降低睡眠不足、饮食不当导致的风险，密切留意病情变化与体征改变有助于早期识别并发症发生情况。明确运动康复锻炼可促进早期康复等认知，以此增强患者实践健康行为的积极性；③主动询问患者对病情管理以及生活管理等是否存在疑惑，结合个体的年龄、体能、营养状况、生活自理能力等，主观判断个体在采纳相关健康行为时可能遇到的困难，并根据实际情况对指导方案进行调整，或在适宜范围内给予帮助、支持，确保所有患者具备实践健康行为的条件；④不定期询问患者健康行为的实践成效，鼓励患者以图片、视频等形式分享日常管理行为，病友间相互监督，护士根据分享内容进行效益评估，对表现良好的患者予以表扬与肯定，并邀请具有代表性的患者进行现身说法，介绍病情管理、生活管理方面的经验；⑤结合循证依据，不断完善甲状腺肿瘤患者行为管理手册，增加延续性护理内容，如出院时嘱患者定期进行触诊，出院后根据个人兴趣选择做手工、阅读、绘画、听轻音乐等方式减轻焦虑情绪等。

（4）树立信念（自我效能）：①引导患者对自身的管理能力进行主观性评价，结合住院期间的自我表现与真实感受，主观性判断出院后采纳各种健康行为可能遇到的内部因素与外部因素，以及自身是否有能力控制此类因素，取得期望的自我管理成效；②护士对患者住院期间的积极行为与自我管理成效进行肯定，增强患者的健康信念，结合患者的能力评价结果，给予专业建议，并制订行动线索，如出院后嘱患者按正常的生活节奏进行社交活动，鼓励患者养成记日记习惯，将每天的饮食、作息、运动、心情变化等记入日记，以促进患者养成健康行为；③患者出院后，按常规随访方案进行随访，跟踪患者健康行为的实施情况，评估患者的自我效能感，必要时再次进行健康行为指导。

1.3 观察指标

（1）术后恢复指标：包括术后开始下床活动时间、住院时间。

（2）疾病接受度：采用中文版疾病接受量表（AIS-CHI）[8]进行评价，分别于入院时、干预1 个月后完成测定。本量表共8 个条目，每个条目1～5 分，总分为8～40 分，得分越高，则疾病接受度越好。

（3）心理弹性：采用心理弹性量表（CD-RISC）进行评价[9]，分别于入院时、干预1个月后完成测定。本量表共3 个维度，25 个条目，每个条目0～4 分，总分为0～100 分，得分越高，则心理弹性越好。

（4）健康行为：采用健康促进生活方式量表（HPLP-Ⅱ）[10]进行评估，评价患者出院后1 周内的健康行为。本量表共52个条目，52～208分，＜92分为差，92～131 分为一般，132～171 分为良好，＞171 分为优秀。

（5）并发症发生率：并发症包括声音嘶哑、局部出血、切口疼痛、饮水呛咳、皮肤局部烫伤等。

1.4 数据分析方法

使用SPSS 统计学软件（25.0 for Windows）分析数据。计量资料用“均数±标准差”表示，两组均数比较采用t检验；计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后恢复情况比较

实施基于HBM 理念构建的程序化护理后，观察组患者术后开始下床活动时间早于对照组，平均住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的术后恢复情况比较（d）Table 1 Comparison of postoperative recovery between two groups of patients (days)

2.2 两组患者的AIS-CHI 评分比较

护理干预前，两组患者的AIS-CHI 评分比较差异无统计学（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者AIS-CHI 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者的AIS-CHI 评分比较（分）Table 2 Comparison of AIS-CHI scores between two groups of patients (points)

2.3 两组患者CD-RISC 评分比较

护理干预前，两组患者的CD-RISC 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者的CD-RISC 评分高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者的CD-RISC 评分比较（分）Table 3 Comparison of CD-RISC scores between two groups of patients (points)

2.4 两组患者的健康行为比较

实施基于HBM 理念构建的程序化护理后，观察组患者的健康行为优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者的健康行为比较Table 4 Comparison of healthy behavior between two groups of patients

2.5 两组患者并发症发生率比较

护理干预后，观察组患者的各类并发症发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组患者的并发症发生率比较Table 5 Comparison of incidence of complications between two groups of patients

3 讨论

微波消融术是通过微波能量破坏特定组织，在甲状腺肿瘤的治疗中，超声技术确定癌细胞组织，将溶解电极转移到目标组织，然后通过电极传输微波能量，能量转化过程形成的高热环境可导致肿瘤组织坏死，从而达到治疗目的，整个治疗过程安全、高效[11-13]。考虑到与癌症状态、手术对患者压力的反应和术后恢复期相关的各种风险因素，应加强围手术期的护理干预，结合患者的真实需求，优化护理方案。康娜等[14]指出，临床护理路径的实施有助于降低并发症风险，缩短住院时间；杨芳等[15]调查发现，综合干预有助于改善生活质量与心理状况。而此类研究的侧重点是原有护理措施的优化、循证依据的应用，对患者自我效能感与健康信念的分析较少。从临床实践看，患者自身对疾病的认知与态度，健康信念的树立等与术后的自我管理密切相关，尤其是在出院后，缺少医护人员的监督与指导，患者的认知、能力缺陷将严重影响预后情况，甚至成为病情复发的重要诱因。HBM 模式最早用于解释个体的健康行为，成为改善患者依从性[16-17]、促进患者健康行为[18-19]的重要方法。HBM 理念强调健康信念的树立与健康行为的促进[20]，不同于常规健康教育，HBM 理念指导下的护理方案兼顾疾病理念的讲授、主观意识的引导、健康行为的评估等多项内容，有效解决了传统健康教育的互动性差、单向灌输等问题，将患者的健康行为促进与护理指导进行了有效结合。HBM 理念包含威胁感知、期望与自我效能等内容，考虑护理内容的复杂性，在制订护理方案时，拟结合甲状腺肿瘤疾病的特点、微波消融术护理需求，明确各个环节的护理流程与具体实施方案。以威胁感知为例，其关键在于提升患者的重视程度，为后续健康指导、健康行为促进创造良好基础，由于科室的护理经验相对有限，故从相关文献中收集、整理能够说明“易感性”“严重性”的材料，合理组织语言，个体化制订宣讲内容。

3.1 程序化护理能提高患者自我管理能力，有利于患者早期康复

本研究显示，住院时间、下床时间是反映患者术后恢复速度的关键指标，与对照组相比，观察组术后下床时间更早，住院时间更短，提示程序化护理可促进患者的早期康复，原因可能与HBM 理念在维持、改善健康状况方面的优势有关，HBM 理念主张对患者进行知识教育，使患者自身具备基础的护理理念及方法，提升患者的自我管理能力，不至于在恢复期间出现不利于患者恢复的行为[21]；同时HBM 理念主张下患者的心理在病友、家人的关注及支持下可以保持良好的状态，树立治疗的信心，积极的心态及健康的心理情绪有助于患者的恢复[22]；而且在HBM 理念的指导下护理人员时刻关注患者的状态，帮助患者养成健康的行为习惯，及时缓解患者的不良反应，鼓励患者积极面对治疗，使患者在维持、改善健康状况方面更近一步提升。

3.2 程序化护理有助于改善患者对疾病的态度

疾病接受度与患者对疾病的认知、态度密切相关[23-25]，观察组AIS-CHI 评分明显高于对照组，提示程序化护理有助于改善患者对疾病、对手术的态度，健康信念以及患者自我管理能力的提升可能在其中发挥重要作用。程序化的护理方式是由一系列科学、规范的护理流程构成，在该护理模式下需要护理人员详细了解患者病情和心理状态、饮食习惯、生活习惯、受教育程度以及家庭情况等信息，从而结合患者生理与心理需求，明确护理目标，制订针对性的护理计划，包括患者的健康教育、饮食指导、用药指导、家庭与社会关怀、运动指导以及出院指导。在不同阶段对患者开展针对性健康教育，有助于树立患者对治疗的信心，同时配合家庭与社会关怀，能够缓解其对疾病的不良情绪，以积极乐观的状态面对疾病[26-27]。科学规范又具有针对性的护理流程更容易取得患者的信任，帮助护理人员提升患者的健康信念以及患者自我管理能力。

3.3 程序化护理有助于提高患者的心理弹性

心理弹性是指患者对外界变化的心理和行为反应，反映了患者在压力、创伤和失败后保持功能的能力[28-29]。观察组的CD-RISC 评分优于对照组，提示HBM理念有助于改善患者对逆境的承受能力，提高心理弹性，分析其内在原因，可能与自我效能干预、期望的制订、自我管理成效的及时肯定等护理措施有关。自我效能干预帮助患者最大程度地取得自我管理成效，对出院后进行健康行为时可能遇到的内部、外部因素及自身是否有能力控制进行判断，提前预防，为取得期望的自我管理成效做好准备，同时有助于患者规范自身行为；而护理人员在患者住院期间对其积极行为与自我管理成效的及时肯定可以进一步增强患者的健康信念，同时给予的专业建议又可以促进患者养成健康行为。

3.4 程序化护理可培养患者的健康行为习惯

HBM 理念的核心之一是健康行为的促进，观察组的健康行为程度优于对照组，提示在程序化护理中融入HBM 理念，可实现HBM 模式的预期目标，培养患者的健康行为习惯。在患者的整个护理阶段，护理人员都秉持HBM 理念对患者进行疾病、术后相关知识的健康宣教，首先在理念上就使患者养成健康行为的思维模式，之后在具体的实施过程中，及时纠正患者的不良生活习惯与作息规律，增强患者对实践健康行为的积极性。并结合患者的年龄、体能、营养状况、生活自理能力等情况，对患者具体实行健康行为时遇到的困难进行帮助并及时进行护理方案的调整，确保为患者实践健康行为提供良好的条件及环境。另一方面，护理人员对患者实行鼓励措施，对表现良好的患者予以表扬与肯定，引导患者对日常管理行为进行分享，病友之间对于病情管理、生活管理相互借鉴，树立患者健康行为的信心，并且引导患者通过对每天饮食、作息、运动、心情变化等的记录，进一步加深健康思维，使其逐步养成健康行为习惯，使患者在出院以后也能坚持健康行为。

3.5 程序化护理对患者并发症发生率影响不大

两组患者的并发症发生率比较差异无统计学意义，考虑与微波消融术的并发症风险较低有关，而护理方案中对并发症防治能力的关注度不足也可能是组间比较差异无统计学意义的原因之一[30]。本研究是在HBM 理念指导下进行的程序化护理模式，而HBM理念主要关注的是患者的认知及行为习惯，偏向于信念与行为管理能力的提升，加强了患者对于治疗的积极态度及相关护理知识内容的掌握，而对于患者自身无法控制的因素如声音嘶哑、局部出血、伤口疼痛等的关注度不足，使得本研究中两组护理模式的并发症差异不大。

综上所述，在甲状腺肿瘤患者微波消融围术期，基于HBM 理念的程序化护理方案可缩短患者的恢复时间，改善患者的心理弹性及其对疾病的接受程度，促进患者形成健康行为习惯。然而，本研究仍存在不足之处，由本研究纳入病例范围有限，研究样本量也相对较小，同时，在研究结果分析方面可能存在不够全面和深入的情况，因此，还需在今后的研究中对上述不足之处进行改进，并深入研究，以获得更有价值的参考依据。