基于健康生态学理论的医联体健康管理模式在慢性心力衰竭患者中的实施效果

郝天天 徐翠荣 蔡雪 徐筱璐 谈雅茹

1.扬州市中医院新心内科（江苏省扬州市，225127）

2.东南大学附属中大医院（江苏省南京市，210009）

3.南京医科大学附属口腔医院整形颌面外科（江苏省南京市，210009）

4.中国医学科学院皮肤病医院手术室（江苏省南京市，210009）

慢性心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段，具有发病率高、病死率高等特点[1]，影响全球约6430 多万人，每年病例增量约2.5～3.0 万，患病率占成年人口约1%～2%，给社会和医疗带来了沉重的卫生经济负担[2-3]。基于健康生态学模型的健康管理旨在从个体自身、社会环境以及医疗卫生服务等方面对疾病进行多层次的管理[4]，已有研究证明基于健康生态学模型的健康管理干预能有效提高患者自我管理能力，改善预后生活质量[5-6]。但有关健康生态学模型的健康管理应用于慢性心力衰竭患者的研究较少。医联体模式是三级甲等医院带动社区的服务模式，促进各机构医疗、康复、护理有序衔接的服务措施[7-8]。本研究运用基于健康生态学理论的医联体健康管理模式对慢性心力衰竭患者进行干预，探讨其对患者自我管理水平的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年11月—2021年2月南京市某三级甲等医院技术辐射的2 个社区卫生服务中心管辖社区的慢性心力衰竭患者218 例作为研究对象，纳入条件：符合慢性心力衰竭诊断标准，且纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；年龄18～80岁；生活在本次研究的社区；会用电话或手机，自愿参与本次研究。排除条件：身体健康状况差；严重精神疾病或认知障碍；听说障碍；在过去6 周做过心脏手术；正在参与其他心力衰竭健康管理项目或类似项目。按照组间基本资料匹配的原则分为观察组115 例和对照组103 例。观察组中男42 例，女73 例；平均年龄70.36 岁；病程5年以下55 例，5～10年12 例，10年以上48 例；心功能Ⅱ级87 例，Ⅲ级28 例；合并有其他疾病79 例；学历为大学及以上9 例，专科27 例，高中24 例，初中39 例，小学及以下16 例；每周运动＞3 次84 例，＜3 次25 例，不运动6 例；睡眠很好45 例，一般49 例，差21 例。对照组中男45 例，女58 例；平均年龄71.72 岁；病程5年以下38 例，5～10年19 例，10年以上46 例；心功能Ⅱ级87 例，III 级16 例；合并有其他疾病59 例；学历为大学及以上10 例，专科27 例，高中25 例，初中30 例，小学及以下11例；每周运动＞3 次81 例，＜3 次18 例，不运动4例；睡眠很好37 例，一般44 例，差22 例。本研究已通过东南大学附属中大医院伦理委员会审查（2019ZDSYLL200-P01），所有患者对本研究均知情同意。

1.2 健康管理方法

1.2.1 对照组 由心血管医护专家实施慢性心力衰竭健康管理教育，以健康教育讲座结合互动式教学形式进行授课，每月1 次，每次1～2 h，共8 个月，主要内容包括用药、营养、容量等自我管理。指导患者填写“心衰患者自我管理记录手册”及学习自我管理相关工具如带标识的药盒、带刻度的盐勺、食用油量杯、带刻度的饮水杯、腰围尺、血糖仪、血压计等的使用及重点事项。随访4 个月。

1.2.2 观察组 接受由三级甲等医院和高等院校的心血管临床医疗、心血管临床护理、医疗教育、护理教育、护理管理等不同领域专家指导制订的基于健康生态学理论的医联体健康管理模式，干预12个月，具体如下。

（1）开展以“互联网+”主导的多元化信息技术支撑的心力衰竭患者同伴支持：①成立同伴支持小组。按照患者的住址、年龄、兴趣等要素成立同伴支持小组并选拔同伴组长，组长与组员人员配比为1:3～5。②实施同伴组长培训。每周2 次，每次1～2 h，共4 次。主要内容包括强化疾病基础知识、自我管理教育培训、技能及技巧培训、工作职责及团队管理能力。③开展同伴支持活动。同伴组长-组员的一对一交流，第1～3个月，每周1次；第4～12个月，每月2次，每次15 min，包括电话及微信小组群沟通。同伴小组活动，每月1 次，每次1～2 h，包括专题小讲座、户外活动和趣味活动等。社区卫生服务中心提供场地，建立同伴之家，便于小组成员线下沟通，开展小组活动。社区医护进行记录。信息网络依赖微信平台，建立同伴之家，便于实时沟通。④每1～2 个月召开同伴组长例会。了解本月执行干预方案的实际情况以及其所在同伴小组的互动情况。此外，定期在研究社区开展心力衰竭健康管理相关讲座、张贴心力衰竭相关知识海报、发放健康教育小册子等，营造慢性心力衰竭知识水平环境氛围。

（2）医院、社区卫生服务中心分别按照分工与职责，借助医联体平台，提供专业化支持：①三级甲等医院-社区卫生服务中心分工与职责认定。组建研究团队，构建基于健康生态学和医联体平台的慢性心力衰竭患者健康管理模式和具体实施方案，编写心力衰竭健康管理系列文件并提供培训，负责培训和评价的落实，提供医联体综合管理服务软件平台；建立多元化网络互动平台招募和选拔同伴组长，并进行培训；提供心力衰竭患者健康管理培训；跟进同伴活动，定期组织同伴组长例会，收集组长反馈信息并给予相应指导；定期给研究社区居民以及研究对象家属举办心力衰竭健康管理相关内容的讲座；定期随访和门诊复查；在多元化网络互动平台，在患者允许的前提下收集记录患者交流的方式、频次和时长；统计及分析数据。社区卫生服务中心参与基于健康生态学和医联体平台的慢性心力衰竭患者健康管理方案的完善；担任观察组社区联络人，协助招募筛选研究对象。干预实施期：做好医院-社区-同伴小组之间的信息传递；推荐社区范围内的同伴组长候选人，负责同伴组长培训期间的管理协调；担任同伴组长和同伴小组在自我管理中遇到困难或问题时的第一级求助者；负责同伴小组各类活动的场地、设备等协调安排以及现场督导；协同研究成员完成随访，参与资料收集；在研究社区公告屏中展示心力衰竭知识、张贴心力衰竭相关知识海报、发放健康教育小册子等。②对干预中心的社区卫生服务中心护士进行统一基于医联体子平台的远程培训平台展开远程线上培训，培训周期为3 个月，共10 个课时，每课时25～35 min，课程主题内容包括慢性心力衰竭健康管理概述、心力衰竭最新指南解读、慢性心力衰竭患者用药管理、慢性心力衰竭患者容量与营养管理、慢性心力衰竭患者运动康复管理、慢性心力衰竭患者健康管理操作技能、慢性心力衰竭患者情绪管理、慢性心力衰竭患者病情监测及风险管理、健康管理相关教育能力和组织管理能力的提升、提升沟通能力。每个课程主题结束后有习题6～10 题，完成所有考评后统一发放结业证书，确保干预中心高质量的慢性心力衰竭健康管理知识氛围。③依据心力衰竭患者个体情况，实时启用医联体综合管理服务软件平台，主要功能包括远程门诊服务临床专科会诊、影像中心、检验中心、学术交流、双向转诊、委托药房、临床药师服务、远程健康教育，在患者需要时启用。

1.3 评价指标

（1）自我管理能力：采用心力衰竭自我护理指数量表（Self-care of Heart Failure Index，SCHFI）测量患者近4 周的自我健康管理情况。该问卷由Riegel 编制，陈巍等[9]汉化，共22 个条目，分为自我护理维持量表共10 个条目，总分40 分；自我护理管理量表共6 个条目，总分24 分；自我护理信心量表共6 个条目，总分24 分。得分越高自我护理能力越高。

（2）生活质量：采用明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, MLHFQ）评估患者的生活质量，共3 个维度包括21 个条目。采用Likert 6 级评分法，从“无影响”至“很明显的影响”依次赋值0～5 分。总分0～105 分，得分越高表明患者其生活质量水平越低[10]。

（3）满意程度：使用自制量表评价患者对三级甲等医院及社区医院的满意程度，分为很满意、满意、一般、不满意4 个等级。

1.4 资料收集

在研究开始前和12 个月时进行资料收集。制订统一的填写说明，对所有调查人员进行统一的培训。问卷填写采用一对一当面指导方式，如遇到不理解或无法独立完成问卷的患者，由调查人员逐条询问并由患者独立做出决定，填写完毕后现场收回。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，正态分布计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，方差不齐时采用t’检验；等级资料组间构成比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者自我管理能力评分比较

健康管理干预前，两组患者自我管理能力评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者自我管理能力评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 干预前后两组患者生活质量比较

健康管理干预前，两组患者生活质量评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者生活质量评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后两组患者生活质量评分比较（分）Table 2 Comparison of quality of life scores between the two groups of patients before and after intervention (points)

2.3 两组患者满意程度比较

干预后，两组患者对三级甲等医院的满意程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）;观察组患者对社区医院满意程度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）， 见表3。

表3 两组患者干预后满意程度比较Table 3 Comparison of satisfaction between the two groups of patients after intervention

3 讨论

3.1 健康生态学理论的医联体健康管理对慢性心力衰竭患者自我管理的影响

提高患者的自我健康管理能力是有效改善心力衰竭预后的重要途径[11-12]，本研究结果发现，观察组患者干预后自我健康管理得分高于对照组。通过健康教育设计症状管理计划表、规范症状管理措施实施流程，改善患者对疾病症状的感知水平能提高慢性心力衰竭患者自我护理能力[13-14]。Matsuda 等[15]的研究认为，提供健康教育，对患者进行疾病监测记录，指导其反思身体感觉的变化趋势，及时辨别异常身体感觉，有利于提高患者自我健康管理能力，降低再住院率。本研究从多层次出发，提供健康教育指导患者认识心力衰竭、用药管理、病情监测、危险因素，对患者进行容量管理、营养管理、运动康复管理，指导患者学习饮食方法，并演练如何在日常生活中融入自我管理工具的正确使用，在课堂中研究者演示如何正确地填写自我管理记录手册，动态把握自我健康情况，及时发现自我身体感觉与健康监测指标的异常[16-18]。Sahlin 等[19]的一项多中心随机对照研究中对118 例患者进行家用医疗设备的干预改善了患者自我健康管理水平，并减少了患者的住院时长，此设备支持患者进行自我保健，解决维护、监测和管理，提供健康教育与自我健康评估。本研究中健康管理借助微信平台，实现组长和研究团队成员在干预期间共同围绕如何帮助心力衰竭患者在个人日常生活中落实自我管理行为进行讨论，研究团队成员鼓励患者及时寻求医护人员的帮助，分享个人健康信息，咨询个性化自我护理计划，学习疾病相关知识，相互分享经验，在同伴小组内分享患者每日饮食搭配与运动锻炼动态[20-21]，提高了患者对疾病感知水平和自我管理能力。此外，三级甲等医院与社区卫生服务中心的医疗卫生服务人员通过医联体平台对患者持续疾病管理情况进行联合指导[22]、动态共享健康管理信息，共同制订针对性强的个性化健康管理指导意见，在改善慢性心力衰竭患者生活质量方面发挥了积极作用。基于健康生态学理论的医联体健康管理能有效改善患者自我健康管理水平，提示医护人员可以借助健康生态学构建多层次的慢性心力衰竭患者健康管理和监测途径，提高患者自我健康管理水平。

3.2 健康生态学理论的医联体健康管理对慢性心力衰竭患者生活质量的影响

研究结果显示，观察组患者干预后生活质量得分高于对照组。通过疾病知识指导、心理护理、饮食护理，提高社会支持水平和身体活动度，能改善患者生活质量[23-24]。杨飒等[25]应用社会支持联合心理护理干预改善了47 例慢性心力衰竭患者生活质量。而同伴支持干预是改善患者拓展社会支持途径的有效方法。徐翠荣等[26]的研究指出，同伴支持干预通过增加患者社会支持途径，增加提供社会支持的频次，提高患者生活质量，并且改善患者焦虑与抑郁水平。此外，夏月等[27]的一项随机对照研究中，对300 例慢性心力衰竭患者进行医院-社区-家庭的干预模式，整合三方支持资源，增加患者获得自我健康管理资料的途径，经干预提高了患者社会支持水平，也改善了生活质量。本研究主要从社会支持层面出发，组建同伴支持小组，对同伴组长进行角色职能强化培训[28-29]，同伴组长在社区卫生服务中心带领开展小组活动，进行组员情绪照护，在微信群里与组员共同分享自我健康指标监测方法、相关数据记录，讨论病情变化趋势的识别，研究团队成员针对疑问进行答疑，对患者进行个性化指导，研究生负责线上同伴小组群的日常管理及维护，研究团队在该平台定期通过文字、图片、语音、视频等形式，更新心力衰竭相关知识、健康教育、自我管理技巧、积极情绪调适方法、心理疏导、远程监测等内容，并提醒患者落实自我健康管理计划[30]。优选自我健康管理意识强、依从性好、健康管理手册记录良好的同伴成员，在定期活动及微信群中进行分享，以发挥激励、示范和同伴带动作用。同时，通过医联体平台，进行三级甲等医院与社区卫生服务中心慢性心力衰竭健康管理资源整合，在对改善慢性心力衰竭患者生活质量方面也发挥了积极作用。基于健康生态学理论的医联体健康管理能改善患者生活质量，提示医护人员应增加与患者的沟通，探索健康生态学视角下多途径提高患者社会支持水平的方法，以改善生活水平。

3.3 健康生态学理论的医联体健康管理对慢性心力衰竭患者满意度的影响

本研究结果发现，观察组患者干预后对社区医院满意度高于对照组，然而其对三级甲等医院满意度两组比较差异无统计学意义。患者满意度是对整个健康管理模式评价的重要指标，也反映出患者接受干预方案的心理状态和治疗依从性水平[31]。有研究表明，患者满意度能间接体现护理质量、护理效果、护患沟通、健康教育等因素[32]。从整体满意度改善情况看，患者对健康生态学理论的医联体健康管理的认可度较高，侧面反映出本次健康管理干预实施度较高，切实提高了干预中的护理质量，从而改善了患者生活质量。其次，社区医院满意度比较，也反映出患者对线下活动感知水平高。本研究中涉及到场地需要的活动安排，均在社区医院展开，如健康教育、同伴组长培训、同伴小组活动等，使得患者对社区医院在健康管理中的重要性进一步增加，增强了患者对社区医院的印象，从而提升了其对社区医院满意度。

4 小结

本研究初步探索了基于健康生态学理论的医联体健康管理对慢性心力衰竭患者自我管理的影响。研究发现，从健康生态学理论的患者个体、社会环境、医疗卫生服务中心三大层面，借助医联体平台沟通三级甲等医院、社区卫生服务中心与患者进行慢性心力衰竭健康管理能有效提高患者自我管理能力，改善生活质量。本研究仅招募4 个医联体社区卫生服务中心辖区的CHF 患者，研究对象缺乏一定的代表性，从而在一定程度上限制了研究结果的推广，建议今后研究能够纳入南京其他区域及南京市外的CHF 患者，提高研究样本的代表性，使基于健康生态学理论的医联体健康管理对慢性心力衰竭患者自我管理的影响结果更具推广性。