态势分析法指导的个性化护理在高血压患者中的应用

魏海芳 郑虔枫 陈兰 林晓璐 林华蕊

福建中医药大学附属第三人民医院（福建省福州市，350108）

高血压是我国突出的公共卫生问题，在老年人中的患病率约为49%，在高龄人中的患病率更是高达90%[1]。高血压被公认为心脑血管疾病的危险因素，每年因高血压及相关疾病而死亡的人数超过200 万例[2-3]。如何提高高血压护理质量成为护理人员关心的问题。态势（SWOT）分析法是一种经典的战略管理技术，其中“S”指优势（strengths），“W”指劣势（weaknesses），“O”指机会（opportunities），“T”指挑战（threats），其本质是系统评价自身的内部和外部条件，分析优势和劣势，面临的机会和威胁，从而制订最佳经营战略[4-6]。本研究运用SWOT 分析法为高血压患者制订个性化护理措施和改进护理服务质量提供参考依据，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年8月—2022年8月住院高血压患者136 例为研究对象，将2019年8月—2020年8月住院高血压患者68 例作为对照组，按照组间基本特征具有可比性的原则，选择2021年8月—2022年8月住院高血压患者68 例为观察组。纳入条件：符合国际高血压学会（ISH）发布的《ISH2020 全球高血压实践指南》中诊断标准[7]；内科保守治疗；无高血压脑出血。排除条件：伴有视听说障碍、老年痴呆、精神病史。观察组中男35 例，女33 例；年龄41～84 岁，平均66.36±7.27 岁；病程7～24年，平均13.83±3.44年。对照组中男39 例，女29 例；年龄44～87 岁，平均65.23±9.05 岁；病程5～27年，平均14.41±4.27年。两组患者性别、年龄、病程的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批号：2021KS-36-1），患者对本研究知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 接受常规护理，指导患者饮食、规律用药、适度活动等。予以个体化的戒烟戒酒指导、用药管理、饮食及运动处方。培养良好的排便习惯，遵医嘱预防性使用通便药物，预防便秘。有营养不良风险或营养不良患者强化饮食干预，必要时采取营养支持，改善营养状况，增强机体抗感染能力。

1.2.2 观察组 接受基于SWOT 分析法指导的个性化护理方案，具体方法如下。

1.2.2.1 住院期间的护理

（1）完善入院评估：患者入院后，记录其基本信息，测量血压，做好以下临床评估：①评估血压水平及心率，中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）中指出心率加快对高血压患者发生靶器官损害、心血管事件和全因死亡率具有重要影响，要排查患者心率加快的诱因与原因，做好心率管理[8-9]；②采用“中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测（China-PAP）模型”[10]进行心血管病风险评估；③评估家族史及生活方式（包括吸烟、饮酒、饮食、运动、排便等）；④评估降压药的品种、疗效、用法、用量的合理性及依从性等；⑤评估伴发疾病及药物治疗控制情况；⑥评估跌倒风险，对于老年、高龄、既往有重大疾病史等高危患者评估有无营养不良风险和衰弱状况；⑦评估心理状态。

（2）强化遵医用药意识：常规向患者发放健康教育手册。对患者进行访谈，时间约为20 min，先鼓励患者自由畅谈如何看待自身疾病以及确诊高血压以来的就诊和用药行为，评价患者的用药依从性，依从性好者予以表扬，依从性差者要详细将原因记录在案，归结为以下几类原因：对高血压的危害存在侥幸心理；认为高血压为流行病，很多人罹患，无需太重视；认为长期服药太麻烦；认为长期服药经济负担重；认为当下无症状不必服药；记忆力下降忘记服药。护士针对患者不规范服药的原因要进行针对性的说服教育，每隔1～2 d 教育1 次，进行密集教育，培养患者正确的药物治疗观念。对于记忆力差的患者，要联合家属参与到患者的服药管理中。

（3）防治药物不良反应：护士要熟悉常用降压药的作用机制、用法用量、禁忌证、药物相互作用及常见不良反应，参考《高血压患者药物治疗管理路径专家共识》[11]制作“安全用药便利贴”，根据患者的降压药品种类发放相应的便利贴，并贴于药盒之上，如：①服用利尿剂的患者，告知其这类药可导致尿频，最好在每天中的早些时候服药，以减少夜尿次数；可引起头晕，变换体位时动作要缓慢；这类药对血糖有影响，合并糖尿病的患者需更加频繁地监测血糖；合并痛风的患者不宜使用本药。②服用ACEI 和ARB 的患者，告知其若忘记服药，请尽快补服，若已接近下一次服药时间，则不必补服；当出现面部、嘴唇、舌头或咽喉肿胀、呼吸困难、荨麻疹等反应时要及时告知医护人员；服药期间需监测血钾水平。③服用钙通道阻滞剂的患者，告知禁止饮酒和饮用葡萄柚汁；服药初期可能会出现头痛，之后会逐渐消失。④服用β受体拮抗剂的患者，告知其这类药可能对驾车或操纵机器的能力产生影响，服药期间尽量不驾车或操纵机器；不能突然停药，以免引起心率加快；若出现呼吸困难，需及时告知医护人员。⑤服用α1受体阻滞剂的患者，告知其这类药可引起头晕乏力，在变换体位时要尤为当心，夜间上厕所时要防止跌倒；不饮酒，尤其是在晚上容易加重头晕和尿频。

（4）警惕体位性低血压发生：预防措施包括按医嘱规范服用降压药，服药时取坐位，服药后密切监测血压。合并糖尿病者同时密切监测血糖，特别在餐后、沐浴、便后要做好血压监测[12]。早上起床以及长久静卧后，要避免迅速变换体位，应先在床上活动四肢，然后慢慢起身改为半卧位，慢慢移至床边，双腿自然垂下，3 min 后缓慢站起来，若有视物模糊、头晕等情况，立即坐下或躺下。如厕后起身也要遵循缓慢原则。

（5）防跌倒护理：对跌倒低风险患者，优化病房设施设备，做好防跌倒提醒，讲解防跌倒知识；跌倒中风险患者，在低风险措施上，对患者进行相关稳定性训练，嘱患者尽量减少走动；跌倒高风险患者，在中风险患者基础上，在床头做好防跌倒标识，活动时必须有家属或护士陪同，最好在床上排便。

（6）心理护理：主动与患者进行沟通交流，要注意使用恰当的沟通技巧，包括语言沟通和非语言沟通，从而提高沟通有效性，并建立信任的护患关系。观察患者的情绪变化，及时为其提供心理支持。对于认知不足、缺乏治疗信心的患者，通过开导法提高其认知；对于焦虑、抑郁的患者，指导患者通过音乐疗法、放松技术等手段转移注意力，平衡内我。

（7）出院指导：患者出院当天对患者进行治疗性生活方式指导，包括：①严格戒烟，并减少吸入二手烟；②避免久坐，有计划、渐进性地增加运动，推荐慢跑、游泳、骑自行车等，每周至少4 d，每天60 min，减轻体质量；③严格限盐，每日摄入量不超过6 g，每天摄入胆固醇不超过300 mg。减少甜食、动物脂肪、含糖饮料等摄入，同时不宜大量饮用浓茶、咖啡，以免引起心率加快。合并高脂血症的患者要戒酒，其他患者若有饮酒嗜好，可少量饮酒，酒精摄入量男性每天不超过25 g，女性不超过15 g[13]。④保持愉悦的心情。

1.2.2.2 出院后延续护理

（1）提高患者的自我管理能力：患者使用智能手机加入微信群，对于不会使用微信的患者由其家属代替，定期在群内发布高血压相关的小文章和微视频对患者进行持续的健康教育，包括高血压的诊断界值、伴随疾病、对器官的损害、降压目标值等知识以及规律测量血压、遵医嘱服药、养成健康的生活方式等行为，让患者通过不断的学习提高其认知水平和自我管理能力。

（2）分层管理：根据患者的风险评估设定管理等级，低、中危患者采取一般管理，出院后每月电话或门诊随访1 次，共3 个月，若血压一直控制良好，则嘱患者定期到社区医院进行管理；若血压控制不佳则延长管理时间，直至病情稳定。高危患者采取重点管理，出院后第1 周电话随访1 次，之后每2 周随访1 次，每月门诊随访1 次，直至风险评估等级下降，病情稳定后，嘱患者定期到社区医院进行管理，否则延长管理时间。

1.3 观察指标

（1）服药信念：采用中文版服药信念特异性问卷[14]，包括服药必要信念、服药顾虑信念2 个维度，共10 个条目，每个条目1～5 分，总分=必要信念分数-顾虑信念分数，总分范围为-20～20 分，分数越高则服药信念越强。

（2）服药依从性：采用中文版Morisky 服药依从性量表[15]进行评估，共 8 个条目，总分范围为0～8 分，分数越高则服药依从性越高。

（3）风险事件发生情况：记录两组跌倒、体位性低血压、便秘、感染、焦虑/抑郁、心脑血管事件、护患纠纷等事件发生情况。

（4）非计划性再入院率：非计划性再入院为上一次住院诊疗结束出院后无法预测的因相同或相关疾病再入院[16]。

1.4 数据分析方法

采用SPSS18.0 统计学软件分析处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2或校正χ2检验；计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者护理干预前后服药信念和服药依从性评分的比较

护理干预前，两组患者服药信念和服药依从性评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；护理干预后，观察组患者服药信念和服药依从性评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者护理前后服药信念和服药依从性评分的比较（分）Table 1 Comparison of medication belief and medication compliance scores before and after nursing between the two groups (points)

2.2 两组患者风险事件发生率比较

护理干预后，观察组患者风险事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者风险事件发生率比较Table 2 Comparison of the incidence of risk events between the two groups

2.3 两组患者非计划性再入院率比较

护理干预后，观察组患者无非计划性再入院者，而对照组有6 例患者非计划性再入院，观察组患者的非计划性再入院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者非计划性再入院率比较Table 3 Comparison of unplanned readmission rates between the two groups

3 讨论

SWOT 分析法通过有机地综合分析组织中的优势、劣势、机遇和挑战，能够全面系统地分析研究对象所处情景，形成自身结构化的平衡系统，具有显著结构化、系统化的特征[17-19]。本研究运用SWOT 法分析了高血压患者的护理现状，优势在于护士的专业能力与技能扎实。劣势在于护士的主动性较差，机械性较强，并且缺乏人文护理理念。机遇在于医院重视护理队伍的培养。而高血压护理面临的挑战则主要体现在患者普遍年龄大，合并症多，认知有限，依从性低，耐药，血压控制率低，容易发生跌倒、体位性低血压、心脑血管事件、便秘、焦虑、抑郁等不良事件，严重时引起护患纠纷，同时患者的自我管理能力低下，对于高血压的控制十分不利[20-23]。综合分析这些现状，据此制订了相应策略，包括S-O 策略、W-O 策略、S-T 策略、W-T 策略，将这些策略应用到实际护理中形成了个性化护理，根据患者的年龄、病情、社会—心理等因素制订适合其自身需求的护理措施，是一种人文护理模式。个性化护理对护士提出了更高的要求，需要护士具备主动服务的意识，并关注患者生理—心理—社会多维度需求，让护理变得有整体性、个体性、预见性以及人文性[24-26]。

3.1 基于态势分析法指导的高血压个性化护理可有效提高患者的服药信念和服药依从性

服药依从性是高血压管理中的首要问题之一，服药依从性直接关系着慢性病的临床结局，我国高血压患者的服药依从性普遍偏低，能够做到长期规范用药的患者仅占43%[27]。本研究结果显示，护理干预后观察组患者服药信念和服药依从性评分高于对照组。可见SWOT 指导下的个性化护理，充分发挥了护理人员在高血压治疗与管理中的作用，完善的入院评估让患者感受到护理的系统性以及护理人员对生命的责任感，护士通过访谈强化患者遵医用药意识，护患双方之间的沟通增加，这不仅是一个知识获得的过程，也是情感传递的过程，患者的服药信念会受到激发。此外，制作“安全用药便利贴”让患者了解相关药物的风险，并有预见性地制订对应措施，让患者不再因为惧怕药物不良反应而不遵医服药。因此，提高了患者的服药信念和服药依从性。

3.2 基于态势分析法指导的高血压个性化护理可有效防范患者暴露于风险事件中

高血压患者由于年龄大，基础疾病多，多重用药，而且很多有营养不良风险和衰弱表现[28-29]，容易发生跌倒、体位性低血压、感染、便秘等不良事件，从而增加心脑血管事件的发生风险。本研究发现，观察组患者风险事件发生率低于对照组。这是由于SWOT 指导下的个性化护理是一种预见性护理，能够防患于未然，从而有效降低高血压患者的风险事件发生率，保证患者更加安全地出院，提高患者及家属满意度，从而减少护患纠纷。

3.3 基于态势分析法指导的高血压个性化护理可有效预防非计划性再入院

高血压患者出院后自我管理不足，若不遵医服药、饮食及运动不当、生活习惯不良，十分容易导致非计划性再入院甚至引发高血压脑出血。本研究结果显示，对照组非计划性再入院率达到8.82%，而观察组无1 例患者非计划性再入院，明显少于对照组。这是由于SWOT 指导下的个性化护理强化了高血压患者的用药教育及生活方式指导，并且对患者进行了分层管理，让患者接受个性且持续的戒烟戒酒指导、用药管理、饮食及运动指导，患者的服务信念和依从性提高，出院后也能良好遵医，从而减少非计划性再入院风险。非计划性再入院已被国际上纳入评价医疗质量的有效指标[30]，可见运用SWOT 指导高血压护理能够有效应对目前高血压治疗与管理中面临的挑战，是优化护理质量的有效途径。

综上所述，基于SWOT 指导的个性化护理可有效提高高血压患者的服药信念和服药依从性，降低风险事件发生率，减少非计划性再入院率，提升护理质量。但本研究样本来自同一所医院，样本量较小，有待于继续深入研究，通过多中心、大样本的研究，获取更加可靠的研究证据。