颈椎病患者术后功能锻炼依从性的纵向调查

郭金立 杨小蕾 董飞 夏静 徐雅萱

海军军医大学第二附属医院日间手术中心（上海市，200001）

颈椎病是一种颈椎退行性疾病，以颈肩疼痛、上肢放射疼痛、肢体功能障碍、肌力下降、感觉异常、头痛、恶心等为主要表现。经保守治疗无效的颈椎病需进一步手术来缓解症状，术后颈椎功能锻炼十分必要，良好的功能锻炼能活动颈椎，减轻术后僵硬、颈肩麻木症状，增强颈部肌力，平衡双侧颈部肌肉协调性，提升颈部活动范围，加强颈肌和颈椎的稳定性[1-2]。报道显示[3-5]，脊柱术后患者功能锻炼依从性并不满意，约20%～40%的患者功能锻炼依从性较低下，影响患者的康复，医护人员需重视颈椎病术后功能锻炼依从性的管理。以往研究侧重于颈椎病住院期间功能锻炼依从性的调查与干预，对术后居家期间功能锻炼依从性关注较少。本研究持续对颈椎术后患者30 周的功能锻炼依从性开展调查，分析功能锻炼依从性变化趋势，并探讨功能锻炼依从性的影响因素，旨在为颈椎病术后功能锻炼依从性管理提供指导。

1 对象与方法

1.1 调查对象

2021年6月—2022年8月，选择海军军医大学第二附属医院日间手术中心的颈椎病患者进行调查。纳入条件：符合《颈椎病的分型、诊断及非手术治疗专家共识（2018）》[6]关于颈椎病的诊断标准；均为择期手术患者，围术期接受规范的颈椎功能锻炼教育；年龄18～70 周岁；听力、沟通、理解功能正常；配备智能手机，能简单使用微信功能。排除条件：术后伴颈椎椎管狭窄、脊髓损伤、神经压迫等经评估无法开展颈椎功能锻炼者；伴严重心、脑、肺、肝、肾脏器官病变导致体能较差者；伴腕管综合征、肘管综合征、腱鞘炎等严重颈椎外病变者；伴精神分裂、癫痫、双相情感障碍等疾病者；老年痴呆、帕金森、阿尔茨海默病、脑损伤、脑卒中、颅内感染、脑积水等对认知功能影响的疾病；随访时间内参与了其他类型的临床研究；拒绝研究内容者。调查中剔除条件：术后功能锻炼随访时间内，发现了严重的影响功能锻炼开展的并发症；患者未按要求随访功能锻炼依从性；应付性调查（规律问卷、前后矛盾问卷）。退出条件：患者主动告知退出研究；脱落条件：持续调查期间无法与患者取得联系。本研究经医院伦理学会批准（编号：HJ2021-02-18），患者知情同意，研究类型为纵向调查研究。

1.2 调查工具与方法

1.2.1 调查内容及工具

（1）一般资料调查表：含性别、年龄、文化程度、婚姻状况、年收入、吸烟史、饮酒史、颈椎病病程及住院时间。

（2）手术方式：分为前路手术与后路手术，前路手术包含颈椎间盘摘除减压手术、颈椎间融合固定术、颈椎间盘摘除人工间盘置换等；后路手术包含全椎板切除术、内固定术、局部内固定术等。根据患者的信息，经医院信息管理系统查询患者的手术方式，归类为相应手术类别。

（3）颈椎手术患者术后功能锻炼依从性：采用谭媛媛编制的功能锻炼依从性量表（Exercise Adherence Rating Scale，EARS）[7]进行评价，共包含15 个与心理、主动学习及生理有关的功能锻炼依从性条目，采用Likert 5 级评分法评价，1～4分分别对应“根本做不到”“偶尔做不到”“基本能做到”“完全能做到”，总分范围为15～60 分，得分越高代表功能锻炼依从性越好。该量表经研发者对154 例骨科术后患者功能锻炼依从性评价后，Cronbach’sα系数为0.933，内容效度为0.936。为更好地将依从性分级，采用依从性指数评价，依从性指数=（实际得分/理论最高分）×100，若依从性指数≥80，则认为功能锻炼完全依从，50～80 认为中等依从，＜50 为低度依从。

（4）恐惧运动情况：采用坦帕运动恐惧症量表（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK）[8]调查，该量表共含17 个条目，采用Likert 4 级评分法评价，1～4 分分别对应“严重反对”“反对”“同意”“完全同意”，总分为17～68 分，TSK ≥37 分为术后恐动症标准，该量表在骨科术后患者检测后，Cronbach’sα系数为0.778，重测信度为0.86[9]。

（5）人格特征：采用中文版艾森克人格问卷简式量表（Eysenck Personality Questionnaire-Revised Short Scale for Chinese，EPQ-RSC）[10]评测。EPQ-RSC 量表包含精神质量表、外向/倾量表、神经质量表及测谎量表4 个分量表，每个分量表均包含48 个条目，标准T 分=50+10×（被调查者原始评分-该组平均分）/该组评分的标准差，并按照神经质量表T 分为纵坐标，E 量表为横坐标，绘制人格特质坐标图，根据4 个象限分布的情况对应胆汁质、多血质、黏液质和抑郁质4 种人格类型。该量表经钱铭怡等[11]对中国30 个省市56 个地区的8637 样本检测后，4 个分量表的Cronbach’sα系数为0.57～0.77。

（6）自我控制能力：采用简式自我控制量表（Brief Self-Control Scale， BSCS）[12]评价，BSCS包含自律性与冲动控制2 个维度，共7 个条目，每个条目采用Likert 5 级评分法，1～5 分分别对应“完全不符”“基本不符合”“不能确定”“基本符合”“完全符合”，总分范围为7～35 分，BSCS ≥29 分为自控能力好，BSCS 得分22～28 分为自控能力中等，PDRQ-13 ≤21 分为自控能力差，该量表经检测Cronbach’sα系数为0.83，重测信度为0.81[13]。

1.2.2 调查方法 由经培训后的1 名副主任护师及3 名主管护师负责问卷调查，副主任护师职责为调查指导、调查监督与质量控制；3 名主管护师负责每位患者的具体调查工作。调查前，向患者说明调查目的、方法，取得其同意后开展调查，每位患者均由相应的责任护士持续跟踪调查。责任护士向患者发放一般资料调查表、EARS 量表、TSK 量表、EPQ-RSC 量表及BSCS 量表，量表回收前检查问卷填写完整性后回收封存。首次调查后，责任护士添加患者微信，备注姓名和电话号码，为方便后续的功能锻炼依从性管理。于电脑记录患者首次调查时间，并以3 周为间隔建立每位患者动态调查表，在Excel 2010 办公软件中设置调查时间提醒，调查前1 d 及调查当天副主任护师提醒责任护士用微信对受试者开展调查。

1.2.3 质量控制 调查前熟悉一般资料调查表、EARS 量表、TSK 量表、EPQ-RSC 量表及BSCS 量表，规范统一指导语，调查期间严格禁止任何干扰其自主填写量表的语言或暗示，量表回收后统一封存，在调查截止时间解封。数据整理和录入由2 名与问卷调查无关的护理人员完成，第3 人核对，确保数据录入准确后，开展数据分析。

1.3 数据分析方法

数据录入采用Excel 2010 软件，数据处理采用SPSS 26.0 统计学软件，计数资料计算百分率 ，组间率的比较采用χ2检验；计量资料符合正态分布采用“均数±标准差”表示，多组均数比较采用单因素方差分析，两组均数比较采用t检验；采用多重线性回归分析功能锻炼依从指数的影响因素，采用SPSS 26.0 软件绘制颈椎病术后功能锻炼依从指数的散点图及最佳的拟合曲线。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象一般资料

共有126 例颈椎病术后患者接受了初次调查研究，但在后续调查中退出11例，脱落7例，剔除12例，共96 例颈椎病术后患者完成了纵向调查研究。其中男52 例（43.75%），女44 例（45.83%）。年龄：18～30 岁20 例（20.83%），＞30～59 岁32 例（33.33%），＞59 岁44 例（45.83%）。学历：大专及以下60 例（62.50%），本科26 例（27.08%），硕士及以上10 例（10.42%）。

2.2 颈椎病术后功能锻炼依从性时间纵向变化

出院时至术后第9 周，患者功能锻炼依从性逐渐上升；术后9 周至术后第30 周，患者功能锻炼依从性逐渐下降。术后第18 周、术后第21 周、术后第24 周、术后第27 周及术后第30 周的功能依从性状况差于术后第9 周，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。SPSS 26.0 统计学软件提供的5 种拟合方式中，“二次项”拟合程度最好，R2=0.912，颈椎术后功能锻炼依从性公式为：Y（功能锻炼依从性指数）=67.30+0.29X-0.02X2（X为术后周数），见图1。

图1 颈椎病患者出院时至术后30 周功能锻炼依从性指数曲线图（拟合曲线为“二次项”）Figure 1 Functional exercise compliance index curve of patients with cervical spondylosis from discharge to 30 weeks after surgery (fitting curve as a quadratic term)

表1 96 例颈椎病术后患者不同观察时间功能锻炼依从性情况Table 1 Compliance with functional exercise at different observation times in 96 postoperative patients with cervical spondylosis

2.3 颈椎病术后整体功能锻炼依从性状况。

将96 例患者出院时至术后第30 周的功能依从性指数累积加权后，功能锻炼依从性指数平均为64.29±10.07，完全依从12 例（12.50%）、中等依从61 例（63.54%）、低度依从23 例（23.96%），整体处于中等依从水平。

2.4 颈椎病术后30 周整体功能锻炼依从性单因素分析

单因素分析显示，文化程度、年收入、恐动症、人格特征、自我控制能力因子下的颈椎病患者术后30 周整体功能锻炼依从性比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 影响颈椎病患者术后30 周整体功能锻炼依从性的单因素分析Table 2 Univariate analysis of overall functional exercise compliance in patients with cervical spondylosis at 30 weeks after surgery

2.5 颈椎病术后30 周患者整体功能锻炼依从性多重线性回归分析

将单因素分析中有统计学差异的变量作为自变量，依从性指数作为因变量进行多重线性回归分析。自变量赋值：文化程度（1=大专及以下，2=本科，3=硕士及以上）；年收入（1=＜10 万元，2=10～20万元，3=＞20 万元）；恐动症（1=否，2=是）；人格特征（1=非多血质，2=多血质）；自我控制能力（1=自控能力差，2=自控能力中等，3=自控能力好）。多重线性回归分析显示，文化程度、年收入、恐动症、人格特征及自我控制能力是颈椎病患者术后30 周整体功能锻炼依从性的影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 颈椎病术后30 周患者整体功能锻炼依从性多重线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of overall functional exercise compliance in patients with cervical spondylosis at 30 weeks after surgery

3 讨论

3.1 颈椎病患者术后功能锻炼依从性现况

目前国内无专门关于颈椎病术后功能锻炼依从性的调查研究，高彩香等[14]报道了88 例腰椎间盘突出症患者保守治疗24 周内，腰椎功能锻炼依从性整体为中度依从。肖莹等[15]调查了109 例腰椎间盘突出症患者的功能锻炼依从性，依从性良好率为55.10%。Jiang 等[16]报道颈椎间盘突出症患者院内功能锻炼与康复治疗的依从性为69.40%。本研究颈椎病术后患者出院至术后30 周功能锻炼依从性指数平均为64.29±10.07，完全依从、中等依从及低度依从占比分别为12.50%、63.54%、23.96%，多数处于中等依从水平。

3.2 颈椎病患者术后功能锻炼依从性时间变化趋势

本研究显示，出院时至术后第9 周时，颈椎病术后功能锻炼依从性整体呈上升趋势，术后9 周为颈椎病术后功能锻炼依从性的最高点，术后9 周至术后30 周为功能锻炼依从性下降阶段。术后短期内颈椎功能锻炼，能增强颈部肌肉，提升颈椎稳定性，巩固手术治疗效果，活跃颈椎区域血液循环，调节颈椎应力，进一步减轻症状，患者从颈椎功能锻炼中持续获益，带来锻炼信念的上升，推动术后短期内锻炼依从性提升。然而，颈椎病本质是一种退行性变化疾病，是不可逆性的改变，手术尽管能减轻临床症状，但无法根除，术后长期锻炼效果随时间的推移逐渐钝化，有益改变减少，残留的颈部疼痛与僵硬症状打击患者锻炼恢复信心，造成功能锻炼依从性降低。此外，颈椎病术后能获得的医护人员支持力度逐渐减弱，在缺乏指导与监督下，患者锻炼的主观能动性降低，依从性下降。从颈椎病术后功能锻炼依从性的时间纵向变化趋势分析，建议在颈椎病术后9～12 周开展针对性的强化干预，以维持颈椎病术后患者良好的功能锻炼依从性。

3.3 颈椎病患者术后功能锻炼依从性的影响因素及分析

本研究支持文化程度、年收入、恐动症、人格特征及自我控制能力是颈椎病患者术后30 周功能锻炼依从性的影响因素，上述因素与功能锻炼依从性的关联分析如下。

（1）文化程度：肖莹等[15]报道显示，高中及以下文化程度是腰椎间盘突出症患者功能锻炼依从性低下的影响因素（OR=2.632，95%CI:1.157～5.988）。岳慧玲等[17]研究发现，对功能锻炼重要性认识不足是腰椎间盘突出症患者功能锻炼依从性的影响因素。文化程度高的患者认知能力好，对颈椎功能锻炼知识与技巧掌握程度高，更能形成良好的功能锻炼依从性[18-19]。另外，文化程度高的患者对健康的关注程度更高，更易采取积极有利的健康行为，而文化程度低的患者限于知识储备少、学习能力差及获取知识渠道来源匮乏等，不能正确认识功能锻炼的重要性，导致依从性较低。

（2）年收入：Shahidi 等[20]对958 例腰痛患者功能锻炼依从性调查发现，约30.0%功能锻炼依从性不佳是因个人经济问题所引起。高收入颈椎病患者有足够的财务和时间自由支配功能锻炼计划，而低收入人群面临治疗与生活压力较大，限制了功能锻炼自由度，导致依从性较低。

（3）恐动症：恐动症是身体恐惧活动与运动的身心症状，与个体经历的损伤或疼痛的敏感性有关[21-22]。严重的疼痛恐惧将导致丘脑、海马旁回等对于情绪有关的脑区激活，诱发负面情绪体验，而负面情绪又将打击疼痛耐受程度，引起恶性循环[23-25]。恐动症还被认为与过度警觉、肌肉反应与回避运动行为密切相关[26-27]，Uluğ 等[28]研究发现，无论是腰痛还是颈痛患者都伴有不同程度的恐动症，TSK 评分与体力活动评分呈负相关性。恐动症是害怕功能锻炼的表现，害怕包含锻炼中的疼痛引起锻炼中止，还包含未锻炼时对锻炼疼痛的恐惧，造成锻炼未执行。

（4）人格特征：既往研究[29]发现，不同人格特征下的患者遵医依从性有明显差异。徐苓傈等[30]采用五人格问卷简式版评价患者的服药依从性显示，宜人性与严谨性人格特征患者的服药依从性更优。EPQ-RSC 量表将个体的人格特征分为胆汁质、多血质、黏液质与抑郁质4 个种类，胆汁质人格在困难环境下容易急躁与焦虑，情绪稳定性差，情绪稳定被认为有助于维持长期的功能锻炼良好依从性[31]。多血质人格情绪稳定，善于适应环境变化，有充分的自制能力与纪律性，在功能锻炼中能保持良好的积极性。黏液质人格在面对困难，主动应对性较差，容易采取个体喜好的活动来转移当下的困境，对于必须做但不喜欢做的事情容易拖延至最后；黏液质人格面对术后颈椎功能锻炼可能出现的疼痛不适，易消极应对。抑郁质人格相对孤僻、忧闷、怯懦，遇到颈椎术后功能锻炼困难时，容易退缩与避让。

（5）自我控制能力：自我控制能力反应的是个体在预定目标实现过程中，面对困难的自我调整，克服阻力的过程。Boat 等[32]认为自我控制能力与功能锻炼是双向互相影响的关系，良好的自控能力更容易抵抗诱惑，坚持功能锻炼；而功能锻炼带来的身体活力变化及意志力、信念增强，能提升自我控制能力。自我控制能力良好的颈椎病术后患者，能协调锻炼时间、疼痛控制与情绪反应，在应对锻炼时保持自律；自我控制能力差的颈椎病术后患者，遇到功能锻炼困难（疼痛、疲劳、乏味）时，更倾向于回避、退让、妥协，自我履约能力差。

综上所述，本研究对颈椎病术后患者持续了30周的功能锻炼依从性调查，颈椎病患者术后功能锻炼依从性呈先上升、后持续下降趋势。本研究96例颈椎病患者术后30 周内功能锻炼依从性多数为中等依从水平。文化程度、年收入、恐动症、人格特征及自我控制能力是颈椎病患者术后30 周功能锻炼依从性的影响因素。本研究的局限性在于：功能锻炼依从性为主观评价，十分依赖患者对过往功能锻炼的回忆水平；此外，脱落、剔除与退出的颈椎病患者术后功能锻炼状况并不清楚，可能带来较大偏倚。