卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染风险评估模型的建立与效果检验

李梦铃 黎婉弟 甄春华 陈华敏 谢露茵

中山大学肿瘤防治中心（广东省广州市，510060）

卵巢癌是女性常见恶性肿瘤之一，流行病学显示，我国卵巢癌发病率为8.9/10 万，病死率达到了3.7/10 万，因卵巢癌早期缺乏典型症状及有效筛查方法，故临床预后较差[1-2]。临床治疗卵巢癌多采取以手术切除为主的综合疗法，其中早期可实施全面分期手术，而晚期患者则可采取肿瘤细胞减灭术，以实现对可见病灶的切除，延长患者生存时间[3-4]。孟元光等[5]研究显示，满意的肿瘤细胞减灭术虽能改善卵巢癌患者预后，但术后并发症处置是难点，肖慧华等[6]研究显示，卵巢肿瘤切除术后尿路感染发生率约为8.89%，对患者临床预后影响较大，导致康复进程缓慢。通过文献检索、分析发现，文献[7-10]针对卵巢癌术后尿路感染发生现状、病原菌及影响因素进行了系列研究，基本明确了常见病原菌及影响因素，但鲜有文献构建起术后尿路感染风险评估模型，难以为临床预防护理提供参考。为实现对卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染风险的有效评估，保证临床预防护理针对性，研究基于回归分析预测法构建卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染风险评估模型，并检验其效果。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取我院2021年2月—2022年2月收治的行肿瘤细胞减灭术的卵巢癌患者112 例为调查对象。纳入条件：符合“卵巢癌临床实践指南”[11-12]中相关诊断标准，且经影像学、病理学诊断确诊；择期行肿瘤细胞减灭术；临床分期≥Ⅲ期，盆腹腔包块固定；术前无感染症状。排除条件：合并其他恶性肿瘤；合并其他泌尿系统疾病；存在免疫系统、血液系统疾病；合并重要脏器功能异常；长期使用免疫抑制剂或糖皮质激素；术后病情恶化或死亡退出研究。本研究经医院伦理委员会审查通过（批号：LL20210508）。患者对研究知情，已签署知情同意书。

1.2 尿路感染诊断标准

采用“医院感染诊断标准（试行）[13]”中相关标准对患者进行诊断，如患者符合以下标准，则确诊为尿路感染：有尿频、尿急及尿痛等尿路刺激征；尿液病原菌检查显示为阳性；尿液沉渣镜检显示白细胞数≥5 个/HP。

1.3 调查方法

成立调查小组，①遴选标准。工作年限超过1年；非进修或实习护士；熟悉卵巢癌术后护理、尿路感染预防护理；对研究主题感兴趣，自愿报名参加；能全程参与研究。②组员情况。研究通过招募、遴选，最终纳入调查小组护士共4 名，工作年限：＜5年1 名，≥5年3 名；学历状况：专科2 名，本科及以上2 名；职称级别：护士1 名，护师及以上3 名；相关研究经历：有3 名，无1 名。采用一般资料问卷调查患者基础信息，调查人员查阅病案搜集患者相关信息，包括年龄、体质指数、合并糖尿病、国际妇产科联盟（FIGO）临床分期、手术时间、术中失血量、术后导尿管留置时间、导尿管插管次数、术后低蛋白血症、预防性抗菌药物使用、尿路感染预防宣教、住院时间等。

1.4 质量控制

正式调查前，对参与研究的调查人员进行统一培训，培训教师为科室主管护师级别护士，培训内容有尿路感染诊断、护患沟通、资料收集、数据分析等，培训时长3 d，如调查人员操作符合统一规范，则培训合格，准许参与研究；临床资料收集、尿路感染诊断均遵循双人核查制度，如两人结果一致，则作为最终结论，反之则由第三人重新核查，临床资料整理完成后，交由患者核查，确认无误则签字，转交数据统计人员。

1.5 数据分析处理

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic 回归分析，根据回归分析结果构建风险评估模型，采用受试者工作特征曲线下面积评价模型预测效果。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的单因素分析

肿瘤细胞减灭术后出现尿路感染的卵巢癌患者共24 例，发生率为21.43%。单因素分析显示，卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的相关因素有年龄、合并糖尿病、手术时间、术中失血量、术后导尿管留置时间、导尿管插管次数、术后低蛋白血症、集尿袋更换是否及时、尿路感染预防宣教（P＜0.05）。见表1。

表1 卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的单因素分析Table 1 Univariate analysis of urinary tract infection in patients with ovarian cancer after cytoreductive surgery

2.2 卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的多因素Logistic 回归分析

研究以术后尿路感染为因变量，以卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染单因素分析中的影响因素为自变量，据此构建回归分析模型，变量赋值见表2。多因素Logistic 回归分析显示，卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染影响因素有年龄、合并糖尿病、术后导尿管留置时间、导尿管插管次数、术后低蛋白血症、尿路感染预防宣教（P＜0.05）。其中，年龄≥65 岁、合并糖尿病、导尿管留置时间≥7 d、导尿管插管次数＞1 次、术后低蛋白血症、尿路感染预防宣教缺失的术后患者更容易发生尿路感染。见表3。

表2 变量赋值表Table 2 Variable assignment table

表3 影响卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的多因素Logistic 回归分析Table 3 Multifactor Logistic regression analysis of factors affecting urinary tract infection after cytoreductive surgery in patients with ovarian cancer

2.3 卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染风险评估模型的构建

根据回归分析预测法构建术后尿路感染风险评估模型， 有Logit（P）=α0+β1～n×S1～n，α0为常数项偏回归系数，β为变量偏回归系数，S 为变量，P为阳性结果与阴性结果发生概率之比，将有统计学意义的变量代入即可得到Logit（P）=-4.957+1.024×年龄+2.388×合并糖尿病+1.244×导尿管留置时间+1.335×导尿管插管次数+1.869×术后低蛋白血症+1.253×尿路感染预防宣教。

2.4 卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染风险评估模型预测效果检验

2.4.1 Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验 模型Hosmer-Lemeshow 检验显示，χ2=2.848，P=0.132，差异无统计学意义模型拟合优度表现良好。

2.4.2 ROC 曲线下面积分析 模型ROC 曲线AUC为0.805，95%CI为0.729～0.877，见图1，最大约登指数为0.649，对应灵敏度、特异度分别为0.802、0.847，根据约登指数最大值筛选预测最佳临界值是P=0.434。

图1 模型ROC 曲线图Figure 1 Model ROC curve graph

2.4.3 临床应用效果检验 研究采用风险评估模型预测研究对象肿瘤细胞减灭术后尿路感染风险，统计预测术后尿路感染患者例数，并与实际情况进行比较，得到预测术后尿路感染患者28 例中实际尿路感染22 例，预测术后无尿路感染患者84 例中实际无尿路感染患者81 例，计算得到预测准确率=（22+81）/112=91.96%，95%CI为0.880～0.958。

3 讨论

3.1 卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染发生受多方面因素影响

（1）年龄≥65 岁：研究发现老年患者术后尿路感染发生率大于中青年患者，究其原因，随着年龄增大，机体脏器功能呈退行性变化，免疫功能有所下降，且受机体代谢功能影响，尿道黏膜屏障功能减退，如病原菌入侵后，机体难以形成有效的抵御，感染风险增大[14-15]。陈小燕等[16]研究显示，高龄属于妇科恶性肿瘤患者术后尿路感染的影响因素，年龄＞60 岁患者术后尿路感染风险是≤60 岁患者的3.121 倍，与本研究结论一致。

（2）合并糖尿病：糖尿病是我国中老年人群中的高发性慢性疾病，且糖尿病患者多伴有相关并发症，其中糖尿病性肾病可增大尿路感染风险，而机体持续高血糖状态为病原菌创造了良好的定植、生长环境，当病原菌经导尿管入侵泌尿系统后，极易出现尿路感染[17-18]。雷从容等[19]研究显示，合并基础疾病是老年卵巢癌患者术后尿路感染的影响因素，合并基础疾病患者术后尿路感染风险是无基础疾病患者的9.63 倍，合并基础疾病对机体免疫功能有不同程度影响，为病原菌滋生创造了良好环境，与本研究结论一致。

（3）导尿管留置时间≥7 d、导尿管插管次数＞1 次：尿道黏膜有抗菌作用，加之机体排尿能实现对尿道的冲刷，降低病原菌入侵、定植概率，而术后导尿管留置增大了病原菌入侵机体的机会，且多次插管会造成不同程度的尿道黏膜受损，导致尿道免疫屏障遭受破坏，病原菌经导尿管入侵后可直接进入机体，导尿管留置时间越长，病原菌入侵概率越大，而患者术后尿路感染风险也越大[20-22]。其他研究[23]显示，导尿管留置时间、插管次数、既往留置导尿管史均与术后尿路感染相关，临床应严格控制导尿管留置指征，提高护士导尿管插管操作规范性、熟练度，密切观察尿管引流系统的通畅性、密封性，以降低尿路感染风险。

（4）术后低蛋白血症：低蛋白血症是肿瘤细胞减灭术后常见并发症之一，临床研究[24-25]显示，血浆白蛋白水平与血清炎症因子、外周血T 细胞亚群指标相关，白蛋白水平下降情况下，可引起机体炎症应激，造成免疫功能紊乱，加之导尿管插管造成不同程度的尿道受损，病原菌入侵，患者尿路感染风险增大。王玫婷等[26]研究显示，术后低蛋白血症是卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染的独立影响因素，与本研究结论一致。临床应加强术后早期营养管理，积极调节因手术应激引起的负氮平衡，降低患者术后营养不良风险[27]。

（5）尿路感染预防宣教缺失：通过尿路感染预防宣教能明确肿瘤细胞减灭术后尿路感染发生率及其危害性，强化患者对术后尿路感染的认知，同时，介绍术后尿路感染预防护理措施，可提升患者预防护理配合度与依从性，确保相关护理措施顺利实施，进而强化预防护理效果[28-29]，而尿路感染预防宣教缺失情况下，患者预防尿路感染的意识薄弱，且护理依从性下降，尿路感染预防效果受到不同程度的影响，其发生风险增大。

3.2 卵巢癌患者肿瘤细胞减灭术后尿路感染风险评估模型区分能力较强

（1）模型可操作性强：研究根据回归分析结果构建卵巢癌肿瘤细胞减灭术后尿路感染风险评估模型，所涉评估要素有年龄、合并糖尿病、导尿管留置时间、导尿管插管次数、术后低蛋白血症、尿路感染预防宣教缺失，均可通过查阅患者病历、护理记录或检查单获取，无需进行复杂计算或高要求测评，风险评估操作简单，可一人完成操作。

（2）模型预测区分能力好：卵巢癌肿瘤细胞减灭术后尿路感染风险评估模型Hosmer-Lemeshow检验显示，模型拟合优度表现良好，提示预测值与真实值比较差异无统计学意义。模型ROC 曲线分析显示，曲线下面积为0.805，而一般认为ROC 曲线下面积越接近1，则预测区分能力好[30-31]，能实现对术后尿路感染高危患者的有效识别；临床应用检验显示，模型预测准确率为91.96%，通常认为预测准确率大于90%则可接受，提示模型预测效果较好。

总之，本研究从同一医院选取样本，难以保证样本的代表性，同时，样本量虽符合统计学要求，但与“大样本、多中心”取样原则不符，导致结论可靠性有待进一步验证。研究通过回归分析构建了风险评估模型，能为尿路感染预防提供参考，但并未说明模型应用流程、方法，难以检验其应用效果。鉴于此，后续应扩大取样范围、样本量，进一步实施研究，检验结论可靠性，并根据模型制订护理方案，通过实验性研究检验其效果。