矫形鞋垫对胫后肌腱功能不全的疗效观察

陈培红 卢天祥 庄惠红 福建医科大学附属泉州第一医院康复医学科（福建 泉州 362000）

内容提要 目的观察矫形鞋垫对胫后肌腱功能不全的治疗效果。方法将34例PTTD患者运用随机数字表法分为研究组（17例）和对照组（17例），对照组运用常规药物治疗；研究组运用矫形鞋垫治疗，比较两组治疗前、治疗4周后疼痛视觉模拟评分（VAS）、足部功能指数（FFI）。结果治疗4周后，研究组VAS、FFI改善程度均优于对照组（P＜0.05）。结论矫形鞋垫可减轻胫后肌腱功能不全疼痛，改善足踝功能。

胫后肌腱功能不全（posterior tibial tendon dysfunction，PTTD）是导致成人获得性扁平足的主要原因之一[1]。学者一度将获得性扁平足和PTTD两个概念相互对应，随着对研究的深入，发现获得性扁平足不仅由PTTD引起，还包括了足内侧纵弓的塌陷及踝关节的进行性畸形[2]。PTTD被定义为胫后肌的力量下降[3]，其影响因素包括机械负荷的过载，局部血运的破坏，急性损伤以及胶原变性引起的肌腱病变。作为内侧纵弓高度的主要动态稳定肌肉，当胫骨后肌失能时，内侧足弓失去支撑，可引起内踝附近疼痛，以及足内翻无力，后足外翻，前足外展等畸形改变。早期及时的干预对于消除减轻患者疼痛，防止足部畸形进展和改善足踝运动功能意义重大。尽管传统上建议对PTTD的早期进行保守治疗（包括消炎镇痛药物、超声波、冲击波、低水平激光治疗（LLLT）等物理因子治疗，以及矫形器，包括矫形鞋垫/UCBL/踝足矫形器（AFO）等，但似乎绝大多数研究都集中于外科治疗[4]。定制矫形鞋垫作为非手术治疗的方法之一，简便易行，但是目前国内对于矫形鞋垫治疗胫后肌腱功能不全的研究较少，本研究选取康复科门诊34例PTTD患者，旨在探讨矫形鞋垫对胫后肌腱功能不全的应用效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2020年9月～2022年5月康复医学科收治的34 例PTTD患者纳入本研究，运用随机数字表法将其分为研究组（17例）和对照组（17例），具体资料见表1。两组患者性别、年龄、病程、发病部位等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过福建医科大学附属泉州市第一医院医学伦理委员会审核。

表1.两组患者一般资料比较

纳入标准临床分期为Ⅰ期和ⅡA期的PTTD患者。

排除标准下肢严重外伤史及手术史；合并影响下肢活动的疾病如风性关节炎、类风湿性关节炎、骨性关节炎等；合并严重基础疾病或精神类疾病；无法配合完成本研究者。

1.2 方法

34例受试者被随机分配到研究组和对照组。两组均进行常规健康宣教，包括控制体重，避免剧烈运动，选择合适鞋子等；对照组予口服塞来昔布（生产厂家辉瑞制药有限公司；国药准字），1片/d，餐后口服，每周复诊一次，若出现严重胃肠不适予及时调整药物。研究组予穿戴矫形鞋垫，指导受试者正确穿戴鞋垫，对于鞋垫变形、损毁等情况及时予鞋垫修整或更换，每周复诊一次。所有评估和口服药均由同一位医师完成，所有鞋垫均由相同的矫形师制作。

1.3 观察指标与判定标准

①疼痛视觉模拟评分（VAS）；②足部功能指数（FFI）。

VAS评分制定一长度10cm的刻度表，由左到右依此从0～10做刻度并标明数字，数值大小对应疼痛的程度，最左侧0表示无痛，最右侧10表示剧痛，向患者说明此评分表具体含义，根据患者在刻度表上所做标记，记录为疼痛评分；

FFI该指数从足部疼痛，功能不全和活动限制3个方面行评分（0～10分），总得分越高表示疼痛等级越高，足部功能越差[5,6]。

1.4 统计学分析

2.结果

两组患者治疗前VAS评分、FFI比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4周后，两组患者VAS评分、FFI均较治疗前降低（P＜0.05），且研究组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2.两组患者治疗前后VAS 评分、FFI比较

3.讨论

胫骨后肌起自胫、腓骨后面及骨间膜，止于足舟骨粗隆，内侧、中间及外侧楔骨，具有足内翻、跖屈的作用，它也是内侧纵弓和后足的主要稳定器，密切参与下肢活动，以实现生物力学上合理的步态模式[7]。胫骨后肌与腓骨肌拮抗，使得强大的腓肠肌-比目鱼肌复合体能够作用于跖骨头进行跖屈[8]，在PTT功能不全时腓骨短肌失去对抗，引起足外展和后足外翻，同时后足外翻使引起跟腱力线向踝关节纵轴的外侧偏移，后足外翻进一步加重[9]，PTTD引起足弓高度降低，足踝活动的正常力学环境被打破，进行性累及相关肌腱、韧带以及骨性关节，导致病变和畸形。此外，学者对胫骨后肌腱局部血供研究显示胫后肌腱在踝关节周围弯曲的部分血管化不足。考虑胫后肌腱退行性病变最常影响的区域与该肌腱血管化减少区域之间的可能相关性[10]。

非甾体类抗炎药（NSAIDs）通过抑制环加氧酶（COX）活性从而抑制前列腺素的产生，具有抗炎、退热、镇痛，抗凝血等作用，在骨、肌腱、韧带疾病中广泛使用[11]，是多模式镇痛方案中最常用的药物之一。但是NSAIDs对消化系统、泌尿系统、神经系统等的不良反应也给临床使用上带来一定困难。塞来昔布作为选择性COX-2抑制剂，在发挥功效的同时可消除由抑制COX-1而产生的胃肠功能副反应，在肌肉骨骼系统疾病中的应用中更受青睐。尽管部分研究显示NSAIDs和选择性COX-2抑制剂可能会损害骨骼、肌腱、韧带的愈合，相比之下，更多得研究表明非选择性COX抑制剂对肌肉骨骼软组织愈合没有负面影响[12]。由于研究对象的多样性及实验设计不同，且人体临床试验相对缺乏，NSAIDs对肌肉骨骼软组织的愈合和修复的影响尚需进一步的研究。此外其他药物也被应用于肌腱疾病，皮质类固醇虽然可以帮助抑制组织炎症，但研究表明其造成不必要的微血管衰减，进而破坏肌腱循环。其他新的治疗方法（如富含血小板的血浆）也可能是有益的，但缺乏进一步的研究证据[13]。

目前对于Ⅰ期或Ⅱ期的PTTD尚无干预指南，手术修复是Ⅲ期或Ⅳ期唯一确定的治疗方法[14]。然而近期研究显示较低比重（约12.5%～27%）的PTTD患者选择手术治疗，突出了优化非手术治疗的必要性[15]。矫形鞋垫经常作为PTTD的保守治疗的一部分，可以给予足弓的正确支撑作用，改变足骨畸形的排列结构，将其恢复至正常的排列结构[16]，重新建立较为理想的足底压力分布；此外，还可以改善足底皮肤感觉和本体感觉来部分或者完全重建被打乱的神经－肌肉机制[17]。研究表明扁平足患者的生理成本指数高于正常受试者，由于足弓高度丢失，扁平足患者表现出更高的足底踝关节屈曲力矩和角度。通过肌电图监测发现足外翻姿态下，内旋肌（如胫后肌）的肌电比外旋肌振幅更大[18]，由此带来胫骨后肌的高负载，引起肌肉韧带的损伤和足部畸形。一项关于站立位足底压力测试的研究表明胫后肌腱功能不全患者站立位时足底压力更大[19]。

矫形鞋垫根据制作方法可分为预制型、半定制型和定制型矫形鞋垫三类[20]，定制型矫形鞋垫因其更好的针对性和适配性，在减轻疼痛，调整足底压力及改善步态等方面的临床疗效得到验证[21-23]，且其因更好的舒适度和安全性可以降低弃用率[23]。另外根据矫形鞋垫外形可将其足弓垫和全长鞋垫。研究表明，与足弓垫相比，全长鞋垫具有更好的契合度与稳定性，在重新分布足底压力和改善足底感受上具有优势[24]。由于矫形鞋垫种类繁多，在鞋垫生产中使用的材料和设计上，世界范围内没有共识[25]。一项观察空军穿戴鞋垫对下肢疼痛的研究中参与者未使用鞋垫的比率高达50%，学者认为这与所穿鞋子的类型有很大的关系[26]，这提示鞋垫不是单独起作用，而是与它们所穿的鞋子共同起作用。矫形鞋垫的研究和设计固然重要，但不能忽略选择合适鞋子的重要性。此外，笔者认为对受试者进行详细的宣教也至关重要，这有利于基础疾病的管理，减少影响因素，提高受试者对本疾病的认识，也有利于治疗依从性的提高。

总之，矫形鞋垫能减轻胫后肌腱功能不全患者的疼痛，改善其功能且无创、安全和有效。但本研究存在样本量少、观察时间短、对受试者日常下肢活动程度无法给出更准确的、可量化的要求等不足，今后可进一步扩大研究样本，完善试验设计，观察远期疗效。