不同抗凝方案在接受连续肾脏替代疗法的急诊脓毒症患者中的应用效果

师延刚,于晓琳,耿玉安,刘瑞芳

(河南省直第三人民医院 急重症医学科,河南 郑州 450000)

脓毒症患者病情进展较快,且易并发急性肾损伤,连续替代肾脏疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT)可以代替患者机体的肾脏功功能,帮助其清除炎症介质,纠正内环境紊乱,为脓毒症患者的救治提供了重要的内稳定平衡[1-2]。但是在血液净化的过程中,抗凝不充分容易造成患者血管通路及滤器堵塞,从而加剧炎症反应,降低治疗效果。而过度抗凝则容易引起患者出血。低分子肝素与枸橼酸均是临床常用的抗凝剂,均有一定的抗凝效果,但是何种抗凝剂可以在保证CRRT顺利进行的同时也不引起出血及并发症,成为脓毒症患者治疗顺利的关键,需要临床重点考虑。基于此,本研究对110例接受CRRT治疗的急诊脓毒症患者进行回顾性研究,分析患者采用不同抗凝方案对其炎症状态和出血风险的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究,选择2020年1月至2022年12月医院收治的110例接受CRRT治疗的急诊脓毒症患者作为研究对象,根据抗凝方案的不同进行分组,将接受低分子肝素抗凝的58例患者资料纳入对照组,将接受局部枸橼酸抗凝的52例患者资料纳入观察组。对照组男31例,女27例;年龄42～71岁,平均(56.84±6.79)岁;病程3～6 d,平均(4.26±0.61)d;急性生理与慢性健康评分系统[3]评分为17～25分,平均(21.24±2.36)分;合并基础疾病高血压14例,糖尿病10例,高脂血症5例。观察组:男27例,女25例;年龄40～72岁,平均(57.42±6.59)岁;病程3～5 d,平均(4.13±0.40)d;急性生理与慢性健康评分系统评分为18～25分,平均(21.69±1.92)分;合并基础疾病高血压12例,糖尿病9例,高脂血症7例。两组患者一般资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 入选标准

(1)纳入标准:满足《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)》[4]中脓毒症诊断标准;接受CRRT治疗;血管通路功能正常;临床资料完整。(2)排除标准:凝血功能障碍;有抗凝治疗史;肝、肾功能不全或障碍;存在严重活动性出血;合并患有血液系统性疾病;治疗前存在心动过缓或低血压;存在其他感染性疾病;妊娠或哺乳期妇女。

1.3 方法

1.3.1对照组

接受低分子肝素抗凝方案。CRRT治疗后,给予患者低分子肝素(昆明积大制药股份有限公司,国药准字H20053199),采用皮下注射的方式,注射速度为4～5 s,注射完毕后停留约10 s,初始剂量为15～20 IU·kg-1·h-1,追加剂量为5～10 IU·kg-1·h-1。临床需动态监测患者凝血指标、血管路动脉压的变化以及滤器等情况,合理调整患者的使用剂量;置换液流量控制在2～3 L·h-1,血液流量为150～200 mL·min-1,血液置换时间为每日8～10 h,在CRRT治疗结束前1～2 h停用。

1.3.2观察组

采用局部枸橼酸抗凝:给予患者枸橼酸钠抗凝剂(四川绵竹鸿基制药有限责任公司,国药准字H20073117),经血管动脉端输入质量浓度为40 g·L-1的枸橼酸钠,以血流速率的2.5%持续输注,控制滤器后的游离钙离子浓度为0.25～0.35 mmol·L-1;在静脉端注射0.056 mmol·L-1的氯化钙生理盐水(100 g·L-1的氯化钙80 mL溶入到1 000 mL生理盐水中),速率为40 mL·h-1,控制患者体内游离钙离子浓度为1.0～1.35 mmol·L-1,直至CRRT治疗结束。

1.4 评价指标

1.4.1炎症因子水平

于1次透析治疗前后采集患者的空腹静脉血3 mL,设置离心机速率为3 500 r·min-1,离心处理10 min,取上层血清,采用全自动特定蛋白分析仪(深圳湃尔生物科技有限公司,型号PR-880)检测患者的血清肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平。

1.4.2凝血功能指标

于1次透析治疗前后采集两组患者上肢浅静脉血4 mL,通过凝血分析仪(企晟医疗器械有限公司,京械注准2062220177,型号SF-8000)检测患者的凝血酶原时间(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT),以及纤维蛋白原(fibrinogen,Fib)。

1.4.3出血风险评估

采用房颤抗凝治疗出血评分系统[5]评估两组患者接受抗凝CRRT治疗后的出血风险。该量表包含高血压、肝肾功能、年龄等7项内容共9个条目,每个条目各计1分,总分为0～9分,房颤抗凝治疗出血评分系统评分越高,则表示患者出血风险越大。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 炎症因子水平

治疗前,两组患者血清TNF-α、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者血清TNF-α、IL-6水平较前下降,且观察组水平低于对照组低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者炎症因子水平比较

2.2 凝血功能指标

治疗前,两组患者PT、APTT、Fib差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者PT、APTT较前下降,Fib水平较前升高,且观察组患者PT、APTT低于对照组,Fib水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者凝血功能指标比较

2.3 出血风险评估

治疗前,两组房颤抗凝治疗出血评分系统评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者房颤抗凝治疗出血评分系统评分均降低,且观察组评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者出血风险比较分)

3 讨论

CRRT治疗是急诊脓毒症患者重要的治疗措施之一,不仅可以帮助患者清除体内多余的炎症介质、毒素等,还具有维持患者机体内环境稳定的作用[6]。但因脓毒症患者常伴器官功能障碍而引起凝血功能障碍,常需辅以抗凝治疗来保证CRRT治疗的顺利进行,可减轻患者体内的炎症反应,降低出血风险,改善患者预后[7]。目前,临床常用的抗凝剂主要包括低分子肝素与枸橼酸,但具体哪一种抗凝方案更为有效尚未明确,故对此展开研究。

炎症反应是脓毒症患者的症状表现之一,TNF-α、IL-6是常见的炎症反应指标,且在患者体内多呈现为高表达[8]。本研究结果显示,两组脓毒症患者治疗后血清TNF-α、IL-6水平均降低,表明两种抗凝剂均可以改善患者的炎症反应。分析其原因,低分子肝素可以通过降低白细胞黏附和激活速度来抑制补体系统的激活,可较好地保护患者血管内皮细胞的连续性和完整性,抑制炎症介质的释放[9]。枸橼酸属于人体生理性物质,具有较好的生物相容性,不仅可以降低钙离子的浓度,还可以抑制补体激活,抗炎作用更具优势[10]。同时,采用枸橼酸方案治疗时,枸橼酸进入人体后会迅速发挥作用,使得滤器内与患者血液内的二价钙离子浓度下降,以此来下调膜介导的炎症反应,从而降低炎症细胞因子的水平,达到减轻炎症反应的目的。因此,与低分子肝素相比,枸橼酸的抗炎效果更强。

凝血功能异常是导致脓毒症患者出血的因素之一,PT、APTT与Fib均是临床检测凝血功能与抗凝治疗的重要监测指标,既可用于评估患者是否有凝血障碍,也可用于出血风险评估。本研究发现,治疗后两组PT、APTT均降低,Fib升高,且观察组患者PT、APTT更低,Fib水平更高,且本研究还通过评分系统发现,治疗后两组患者房颤抗凝治疗出血评分系统评分均降低,且观察组患者评分更低,表明观察组患者出血风险更小,这就说明脓毒症患者采用低分子肝素与局部枸橼酸的抗凝方案均可以达到较好的抗凝作用,但显然后者对患者凝血功能的改善更好,出血风险也更低。具体分析其原因,低分子肝素是通过酶解与抗凝血酶结合形成复合物来阻断凝血连锁反应,但其也会产生肝素相关的白细胞、血小板降低,在一定程度上会增加出血风险。而枸橼酸是通过动脉端进入患者循环管路内,能够与血液中钙离子结合形成一种稳定的枸橼酸钙复合物,以降低血管通路中的钙离子浓度,从而抑制机体凝血级联反应,抑制血小板激活,达到改善凝血功能、实现抗凝的作用[11-12]。另外,枸橼酸可以在患者体内转化为碳酸根离子,且有一部分会从透析液中清除,剩余的枸橼酸钙会被运转至肝肾进行代谢;同时通过输入含钙溶液,帮助患者血液中钙离子浓度维持正常。因此,采用局部枸橼酸的抗凝方案可以在保证凝血效果的同时不会损伤患者的凝血功能。同时,杨皓莹等[13]在比较局部柠檬酸钠抗凝与低分子肝素抗凝在脓毒症患者CRRT治疗过程中的应用效果时也指出,与低分子肝素相比,柠檬酸钠抗凝可降低出血风险,与本研究结果有相似之处。由此可见,与低分子肝素相比,采用局部枸橼酸抗凝的方式更具优势。

4 结论

与低分子肝素抗凝相比,采用局部枸橼酸抗凝方式可更好地降低急诊脓毒症患者炎症反应,改善凝血功能,且出血风险更低。