关节造影在儿童肱骨远端骨骺分离中应用的meta分析

孙克明,孙维胜,李振威,季泽娟,郭占豪,王军建,刘方娜,张春旭,李伟笠,王标,姚满叶

(河南省儿童医院 郑州儿童医院 小儿骨科,河南 郑州 450000)

肱骨远端骨骺分离(distal humeral epiphyseal separation,DHES)是儿童肱骨远端骨骺损伤中少见的一种骨折类型,<3岁婴幼儿多见,尤其是18月龄[1]。1850年,Smith[2]首次描述了DHES损伤的机制,类似于伸直型肱骨髁上骨折,肱骨远端的骨和软骨成分在婴幼儿时期的强度低于肘关节周围的肌肉、韧带等软组织,较大外力作用于肘关节时,骨骺分离发生在骺板肥大细胞层的连接处,并且可能存在干骺端骨折[3-4]。婴幼儿肱骨远端骨骺部骨化不完全,X线下不显影,容易被误诊为肱骨外髁骨折、肘关节脱位[5]。各年龄段DHES的病因不同:新生儿和婴儿DHES多是因为虐婴或产伤;儿童损伤的原因多与肱骨上骨折相似,高处坠落是常见原因。鉴于DHES发病率低,国内外尚无大样本的研究报告。DHES的误诊率和致残率较高[6]。本研究旨在通过meta分析评估关节造影对儿童DHES诊治的效果和价值。

1 资料收集与研究方法

1.1 检索策略

检索维普数据库、中国网库、万方、Google Scholar、Ringer 、SpringerLink、PubMed等数据库和检索平台。检索关键词:肱骨远端骨骺(distal humeral epiphyseal或distal humeral epiphysis)、肱骨远端骨骺分离(distal humeral epiphyseal separation)、儿童(children)。检索日期截至2023年6月。

1.2 选取标准

(1)纳入标准:本研究所纳入文献为关节造影诊治DHES骨折的随机对照研究;对照组接受传统X检查;试验组接受关节造影检查;研究的结局指标包括:误诊率、术后并发症发生率。(2)排除标准:对照组与试验组评价标准一致;非随机对照研究的文献;回顾性及重复性文献、文献综述。通过数据库初步检索到文献57篇,通过筛选标准,最终纳入文献8篇,共411例患者。图 1为文献筛选详细过程。

图1 文献筛选流程图

1.3 数据提取及分析

资料由2名专业评价员提取,首先进行质量评价,然后数据提取,再进行交叉核对,通过第三方讨论协商来解决产生的分歧。

1.4 统计学分析

采用Review Manager 5.3软件分析数据,非异质性的结果,选取固定效应模型;异质性的结果,则选择随机效应模型。漏斗图评估研究的异质性。计数资料采用相对危险度表示,95% CI表示疗效效应量。P<0.05为差异有统计学意义。

1.5 质量评价

采用Cochran风险偏倚评估及采用 GRADE系统评分评价证据质量。

2 结果

2.1 偏倚风险评估

Cochrane偏倚风险评估结果见图2。

A为风险偏倚图;B为风险偏倚总结。

2.2 误诊率

纳入的8项研究均报道了DHES骨折误诊。采用随机效应模型计算OR及95% CI。结果显示:试验组误诊率降低(OR=0.20,95% CI:0.08～0.50,P<0.001,I2=0),见图3。

图3 DHES骨折误诊率

2.3 并发症发生率

纳入的8项研究报道了DHES骨折术后并发症发生。采用随机效应模型计算OR及95% CI。结果显示,试验组并发症发生率降低(OR=0.10,95% CI:0.03～0.35,P<0.001,I2=0),见图4。

图4 DHES骨折术后并发症发生情况

2.4 发表偏倚分析

采用Review Manager 5.3软件评估发表偏倚,漏斗图对误诊率进行分析,结果显示漏斗图不对称,表明存在发表偏倚,见图5。

图5 文献发表偏倚分析图

2.5 敏感性的分析

对异质性差异较大的误诊率进行敏感性分析。每次删除1项以评估任何1项研究对95% CI及合并OR的影响。含有2个研究指标的文献,逐个剔除后进行敏感性分析,如果合并效应量的点仍然在总效应量的95% CI内,则表明meta分析的结果稳定。

3 讨论

DHES多属于Salter-HarrisⅠ型、Ⅱ型骨骺损伤,通常肱骨远端骨骺部伴有干骺端骨块移位,在儿童肘部损伤中发病率低[7]。婴幼儿肱骨远端骨骺X线下显影不完全,不能完全显示肱骨远端骨骺软骨,极易造成误诊或漏诊。婴幼儿一旦发生肘部损伤,但X线表现正常,明确诊断必须通过其他的检查。Mizuno 等[8]在1979年首次运用肘关节造影明确诊断DHES,并证实DHES属于关节外骨折,此后关节造影作为确诊DHES的有效方法被广泛接受[9]。Supakul等[10]认为超声无创无需镇静,操作性强且费用相对关节造影低廉,因而主张通过超声诊断DHES。磁共振检查可多维度成像,可以评估软骨骨折损伤类型及移位程度[11]。无论何种影像学检查,最终的目的是确诊DHES,制定有效的治疗策略。究竟哪种检查最优化,既能减轻患儿痛苦,又能明确诊断,迄今无统一的标准。

依据患儿年龄及肱骨外髁骨化程度,Delee等[12]将DHES分为3型。Ⅰ型主要发生于新生儿及<6个月小婴儿,此阶段肱骨外髁骨骺二次骨化中心尚未出现,属于Salter-HarrisⅠ型骨骺损伤;Ⅱ型常见于7个月～3岁的婴幼儿,此阶段外髁骨骺二次骨化中心出现,大部分属于Salter-HarrisⅠ型骨骺损伤,少部分属于 Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤,伴有干骺端一薄片骨块;Ⅲ型常发生在3～7岁儿童,此阶段外髁骨骺二次骨化中心骨化良好,属于Salter-HarrisⅡ型骨骺损伤,伴有较大的干骺端骨块。吉士俊等[13]认为DHES临床普遍采用的是Salter-Harri分类,属于Salter-HarriⅠ型,无干骺端骨折,并对其进行了详细阐述,认为将肱骨远端Salter-HarriⅠ型和Ⅱ型统称为全骨骺分离,混淆了损伤的概念及其特点,在一定程度上影响治疗方式的选择。

目前DHES的治疗策略仍无统一的标准。大部分研究公认的首选方案是闭合复位,然而其弊端也很明显:骨骺显影不清、难以评估复位是否准确、辐射伤害增加。目前普遍采用的治疗方法是闭合复位克氏针内固定,我国研究者通过闭合复位克氏针内固定治疗DHES,术后优良率约85%,术后并发症发生约30%[14-15]。有研究显示通过不同的治疗方法,术后优良率80%,术后并发症发生率约35%[16-17]。治疗方法对肘关节功能影响不大,肘部屈伸功能偶尔受限,主要并发症为肘内翻畸形[18-21]。肘关节造影可以清晰显示婴幼儿肱骨远端的骨骺形态,从而能准确地判断尺桡骨近端和肱骨远端的解剖关系。术中关节造影能清晰显示软骨,确切评估骨折复位程度,提高复位精准度,减少并发症[22-24]。钟凌剑等[25]对行关节造影辅助下闭合复位克氏针内固定术的患者随访1 a,Flynn肘关节评分优秀率为100%。关节造影术操作方法简单,损伤小,安全性高,术后并发症少。超声检查在肘关节损伤中的应用早在1991年被关注[26]。张敬东等[27]尝试利用超声手段,对肘关节解剖进行解析,从肘关节的内外侧面及前后方刻画出相应的超声图像,为DHES诊治提供了超声解剖基础。沈先涛等[28]认为超声技术在DHES诊断上具有无创性、便捷性、安全性优势。超声检查的弊端也很明显:超声诊断骨折对医生的技术要求较高,初学者在短时间内不能很好掌握要点,学习周期长,应用受到限制。切开复位也不能避免肘内翻发生[29]还可能存在切口感染、神经血管损伤、肘关节功能恢复延迟等术后并发症。

儿童DHES骨折后最常见的并发症肘内翻也是造成残疾的罪魁祸首,肘内翻的发生原因目前尚不明确。Tudisco等[20]长达38 a的随访发现:成年后发展为肘内翻的DHES患儿大约1/5,其余4/5的孩子携带角也是在不断变化。Oh等[18]认为术后肘内翻是骨折后缺血坏死所致。但多数研究认为骨折复位不良是造成肘内翻的主要原因,肱骨滑车溶解坏死的现象并未在随访过程中发现。避免肘内翻发生的关键在于DHES的解剖复位。因此,术中判断复位情况尤为重要。高俊等[30]认为,骨折远端向内倾斜旋转是造成肘内翻畸形的主要原因,在复位时要特别关注尺侧移位,必须使之得到解剖复位,避免复位不完全而形成内侧倾斜成角。Jacobsen等[31]汇总了14篇文献发现:<6个月患儿的术后肘内翻发生率为5%,而>6个月患儿的肘内翻发生率为35%,据此推测受伤时年龄可能是肘内翻发生重要因素。

DHES有较高的误诊率,术后肘内翻致残率高,准确的诊断、及时给予有效的处理是关键。本研究共纳入了8篇文献,对关节造影在儿童DHES骨折诊治的临床效果进行meta分析。结果显示:关节造影组误诊率降低,术后并发症减少。关节造影辅助诊治DHES是一项易操作、效果理想的治疗方法。

4 小结

相较于X线,关节造影可更好地指导儿童DHES骨折的治疗。本研究指标全面,纳入的文献全部为随机对照研究,不仅研究质量高,而且稳定性好。但本研究也存在一定的局限性:未对性别、受伤时间等因素进行亚组分析;所选取的文献可能具有一定的发表偏倚,以后需要更多的大样本,以及国际性随机对照研究来证实本研究结论。