心电图联合PESI评分在急性肺栓塞病情分层及预后预测中的价值

李悦鑫,刘儒,郭璐映,乔崇

(南阳市中心医院 a.心电诊断科;b.心血管内科,河南 南阳 473000)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)主要是肺动脉与其分支被栓塞物堵塞所致的以呼吸功能、肺循环障碍为体征的疾病总称,约99%栓子为血栓,肺血栓栓塞为主要类型[1-2]。因其缺乏特异体征、症状,具有较高漏诊率,约70%,严重危及患者生命健康[3]。APE者若未得到及时救治,20%～30%可死亡,如明确诊断,可下降至2%～8%[4-5]。由此可知,选择一种准确诊断方式对于降低APE患者病死率具有积极意义。心电图具有操作简单、便捷等优势,在临床多个疾病诊断中发挥良好效果[6]。肺栓塞严重程度指数(pulmonary embolism severity index,PESI)为临床一种常见评估肺栓塞严重程度的指标,可为临床筛查急性肺栓塞的提供一定参考。本研究选取医院收治的APE患者122例作为研究对象,探讨心电图联合PESI评分在病情分层以及预后预测中价值,以期为临床寻找有效诊断方式、完善治疗方案提供可参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2023年5月医院收治的APE者122例为APE组,同期体检中心匹配136例健康体检者为对照组。APE组:男75例,女47例;年龄26～76(51.06±12.45)岁,病情程度重度20例、中度67例、轻度35例。对照组:男81例,女55例;年龄27～75(50.98±11.69)岁。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。研究对象均签署知情同意书。

1.2 APE组入组条件

(1)纳入条件:符合APE诊断标准[7];CT肺动脉造影检查确诊;均为初次发病;患者或家属知情本研究,且签订同意书;经过医院医学伦理委员会审核同意;临床资料完整。(2)排除条件:既往有慢性阻塞性肺疾病或者慢性肺源性心脏病;伴有其他重要器官功能不全;中途自愿退出;对本研究药物过敏。

1.3 方法

1.3.1治疗方案

APE组患者均接受阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG,国药准字SJ20160054)联合华法林(北京嘉林药业股份有限公司,国药准字H20054247)治疗。阿替普酶50 mg加入50 mL生理盐水中微量泵泵入溶栓,泵入时间控制在2 h内,溶栓结束后每4 h测1次活化部分凝血活酶时间(activated partialthromboplastin time,APTT),根据APTT值调整抗凝剂,APTT<80 s,皮下注射低分子肝素钠(ALFASIGMA S.p.A.,国药准字HJ20140282),每次0.4 mL,每日2次,连续注射1周;同时从注射低分子肝素钠第2天起口服华法林2.5 mg,每日1次,检测国际标准化比率(interna-tional normalized ratio,INR),当INR到2.0～3.0时停用低分子肝素钠,仅口服华法林。

1.3.2心电图监测

通过FX-7202 12导联同步日本福田心电图机进行监测,纸速为20 mm·s-1,振幅为1.0 mV·mm-1,详细记录每个导联的P波、T波以及ST段等。

1.3.3心电图评分标准[8]

(1)窦性心动过速(即>100次·min-1),计2分;(2)不完全性右束支传导阻滞,计2分;(3)完全性右束支传导阻滞,计3分;(4)V1～V4全部T波倒置>2 mm,计4分;(5)胸导联T波倒置V1<1 mm、1～2 mm、>2 mm,分别计0、1、2分;(6)胸导联T波倒置V2<1 mm、1～2 mm、>2 mm,分别计1、2、3分;(7)胸导联T波倒置V3<1 mm、1～2 mm、>2 mm,分别计1、2、3分;(8)SⅠ>1.5 mm,计0分;(9)QⅢ>1.5 mm,计1分;(10)TⅢ,计1分;(11)SⅠQⅢTⅢ,计2分。

1.3.4PESI评分标准[9]

PESI评分内容涉及年龄、合并症、性别、既往史、血氧饱和度、生命体征等;年龄每1岁计1分,男性计10分,心率>110次·min-1计20分,患癌计30分,合并慢性肺部疾病计10分,收缩压<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)计30分,合并心力衰竭计10分,呼吸频率>30次·min-1计20分,体温<36 ℃计20分,血氧饱和度<90%计20分,存在精神状态变化计60分。按照分值可分成5级,即Ⅰ级≤65分、Ⅱ级66～85分、Ⅲ级为86～105分、Ⅳ级为106～125分、Ⅴ级为>125分。

1.3.5APE病情分层标准

依据《急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识》制定病情分层。(1)重度:伴休克、低血压[血压下降幅度>40 mmHg并持续15 min,或者收缩压<90 mmHg],除新发生低血容量、心律失常或者感染中毒症引发血压降低。(2)中度:伴右心室功能不全(超声心动图结果为右室扩张、压力超负荷;右心导管结果为右室压力过高,N-末端脑利钠肽或脑利钠肽升高;CT显示右室扩张),或者伴心肌受损(即心肌肌钙蛋白T或者I),且血流动力学稳定。(3)轻度为排除重度、中度,则为轻度。

1.4 观察指标

(1)心电图特征。(2)不同病情程度患者心电图评分、PESI评分。(3)分析心电图评分、PESI评分与病情程度相关性。(4)统计治疗30 d预后效果,对比不同预后患者心电图评分、PESI评分。预后不良(31例)为病死、病情未缓解者,反之则为预后良好(91例)。(5)分析心电图评分联合PESI评分对APE患者预后预测价值。(6)分析不同水平心电图评分、PESI评分APE患者发生预后不良的危险度。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 心电图特征

APE组SⅠQⅢTⅢ、V2导联T波倒置、V1导联T波倒置、V1、V2导联ST段抬高<0.1 mV、心房颤动、顺钟转位发生率高于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组心电图特征对比[n(%)]

2.2 不同病情程度患者心电图特征

随病情加重,心电图评分、PESI评分逐渐升高,即重度患者心电图评分、PESI评分高于中度与轻度患者,中度患者心电图评分、PESI评分高于轻度患者(P<0.05),见表2。

表2 不同病情程度患者心电图评分、PESI评分对比分)

2.3 心电图评分、PESI评分与病情程度相关性

经Pearson分析,心电图评分、PESI评分与病情程度呈正相关(P<0.05),见表3。

表3 心电图评分、PESI评分与病情程度相关性

2.4 不同预后患者心电图评分、PESI评分

与预后良好患者相比较,预后不良患者心电图评分、PESI评分均较高(P<0.05),见表4。

表4 不同预后患者心电图评分、PESI评分对比分)

2.5 心电图评分联合PESI评分对APE患者预后预测价值

以预后不良患者作为阳性标本,以预后良好患者作为阴性标本,按照PESI评分、心电图评分变化绘制ROC曲线图,结果显示,心电图评分、PESI评分联合应用对APE患者预后预测价值的AUC为0.803,明显高于单一指标(P<0.05),见表5。

表5 心电图评分联合PESI评分对APE患者预后预测价值

2.6 不同水平心电图评分、PESI评分APE患者发生预后不良的危险度

心电图评分、PESI评分以表5中截断值为分界值分高、低水平,危险度显示,高水平心电图评分、PESI评分的APE患者发生预后不良的危险度为低水平的3.351倍、4.919倍(P<0.05),见表6。

表6 不同水平心电图评分、PESI评分APE患者发生预后不良的危险度

3 讨论

APE为心血管科常见急症之一,美国每年10～30万人因APE死亡[10]。德国APE发病率呈升高态势,于2007确诊APE患者约71 223例,我国每年APE发病率约0.1%[11-12]。APE临床表现存在多样化,缺少特异性,表现肺栓塞典型“三联征”者仅见于20%的APE患者[13]。随医疗技术发展,肺栓塞诊疗技术逐渐增多,由于APE要求快捷、简便、迅速,导致部分诊断方式不适用APE患者。因此临床亟需寻找一种快捷、有效的诊疗技术。

本研究结果显示,APE组SⅠQⅢTⅢ、V2导联T波倒置、V1导联T波倒置、V1、V2导联ST段抬高<0.1 mV、心房颤动、顺钟转位发生率高于对照组,且随病情加重,心电图评分逐渐升高,说明心电图可作为临床诊断APE的方式之一。正常状况下,心脏以窦房结为电激动开始,窦房结在右心房、上腔静脉的交界处,窦房结在兴奋后首先传导到右心房,再经房间束传至左心房,便是心电图P波,由此可知,心电图P波是心房激动所呈现结果[14];若心房传导异常/心房有扩大,P波呈双峰/高尖,激动顺前、中、后结间束传至房室结,便为心电图PR段[15]。心电图可直接床旁操作,可第一时间获得结论,确保医生能迅速评价病情。但由于心电图中右房负荷过重多为疾病初期表现,且属于一过性表现,缺少特异性,导致临床应用时存在限制[16]。故需联合其他方案共同诊断。PESI属于临床常用评估APE与预后指标之一,由血氧饱和度、年龄、合并症、生命体征、性别等组成,评分内容易获取且准确性高[17]。本研究结果显示,PESI评分与病情程度成正比,且预后不良患者分值高于预后良好患者,提示PESI在APE病情与预后评估中发挥一定作用。依据心电图评分与PESI评分变化绘制ROC曲线,结果表明,心电图评分、PESI评分联合应用对APE患者预后预测价值的AUC为0.803,明显高于单一指标,且危险度分析显示,高水平心电图评分、PESI评分的APE患者发生预后不良的危险度为低水平的3.351倍、4.919倍,说明心电图评分联合PESI评分能有效预测APE预后,可为临床中早期防治措施制定提供可参考数据支持。

4 结论

动态监测心电图、PESI评分变化可便于临床评估APE患者病情程度,且两者联合应用时可有效预测APE患者预后效果,益于临床调整与完善治疗方案,从而改善预后。