帕金森病冻结步态患者跌倒风险评估及危险因素分析

周聪,张惠清,周上蕊,王幸,郑硕,李阳

(南阳市中心医院 神经重症二病区,河南 南阳 473000)

冻结步态为帕金森病常见致残性步态障碍,多见于中晚期患者,以起始犹豫、短暂发作迈小步、迈步困难等为典型症状,其发病机制尚不明确,在我国发生率达50%[1]。随病情进展,会增加跌倒风险,进一步引发骨折等严重损伤,不仅增加生理疼痛感、降低患者活动能力,甚至导致瘫痪、失去生活独立性,对患者自理能力及生活质量产生极大影响[2]。因出现冻结步态的帕金森病患者步态紊乱明显,行走困难,其跌倒风险更高[3]。但临床关于冻结步态跌倒风险的研究较少。鉴于此,本研究以216例帕金森病冻结步态患者为研究对象,旨在分析冻结步态跌倒风险的危险因素,为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究经医院医学伦理委员会审批后执行(LL202201007)。研究对象为2022年1月至2023年6月就诊的216例帕金森病冻结步态患者,纳入标准:临床确诊为帕金森病患者冻结步态,符合《帕金森病冻结步态中西医诊治专家共识(2021)》[4]中相关诊断标准;具备正常沟通能力,可完成资料收集及相关问卷;Hoehn&Yahr分期1～4期;自愿参与研究,已签署同意书。排除标准:长期卧床,完全丧失自理能力;伴有关节类疾病、脑卒中后遗症等影响肢体活动的疾病;合并严重前庭功能障碍、视听功能障碍等影响行走功能疾病;简明智力状态量表(mini-mental state examination,MMSE)[5]<15分提示存在严重认知障碍;存在精神类疾病。其中跌倒组,在调查前3个月内出现跌倒情况,即突发性、不自主地、非故意地体位改变而倒在地上。

1.2 方法

1.2.1问卷调查

参与调查的工作人员均接受统一培训,采用规范化语言与患者及家属进行现场访谈,并与患者主治医生沟通,收集完整临床资料,包括性别、年龄、病程、疾病类型、是否接受规律步态训练。其中疾病类型是根据患者对多巴胺药物治疗的反应性分为以下3种。多巴胺反应型:对多巴胺药物治疗反应性较好,冻结步态以关期为主。多巴胺诱导型:冻结步态以开期为主,多巴胺药物治疗效果较差。多巴胺抵抗型:冻结步态可出现在关期、开期,需非多巴胺药物治疗。

1.2.2量表

(1)运动障碍:采用统一帕金森病评价量表第三部分(unified Parkinson’s disease rating scale-Ⅲ,UPDRS-Ⅲ)[6]从语言表达、面部表情、手部动作性或姿势性震颤、静止性震颤、强直、手运动、手指怕打试验、轮替动作、起立、腿部灵活性、姿势、姿势的稳定性、步态、躯体少动共14个项目评估患者运动障碍程度,每个项目有无/正常到重记为0～4分,总分56分,评分越高表示运动障碍越严重。(2)睡眠障碍:以匹兹堡睡眠质量量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7]评估患者睡眠情况,量表包括入睡时间、睡眠质量、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍、催眠药物7个方面共18个条目,总分21分,评分越高表示患者睡眠障碍越严重。(3)日间嗜睡情况:采用Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS)[8]评估患日间瞌睡情况,包括8个情景嗜睡情况:坐着阅读书刊时、看电视时、在剧场或开会等沉闷公共场所时、连续乘坐汽车1 h时、下午躺下休息时、坐着与人谈话时、遇到堵车的几分钟时间里、未饮酒午餐后静坐时,以上情景中瞌睡为“从不”“很少”“有时”“经常”,依次记为0～3分,总分24分,评分越高表示嗜睡情况越严重。(4)Hoehn&Yahr分期。1期:表示仅存在单侧病变。1.5期:单侧病变,但对侧可疑受累,可影响中轴肌肉。2期:双侧病变,但能保持平衡。2.5期:双侧病变,平衡受到轻度影响,可自动纠正。3期:双侧病变,出现姿势平衡障碍,无法自动纠正。4期:严重残疾,可勉强行走。5期:依赖轮椅或长期卧床,完成丧失自主行走能力。(6)认知功能:采用MMSE量表评估,量表涉及定向力、记忆力、语言、回忆力、注意力与计算力5个维度,总分30分,<24分定义为存在认知障碍,评分与认知功能呈正相关。(7)日常生活能力:采用日常生活能力评分表(activities of daily living scale,ADL)[9]评估,量表涉及躯体生理自理情况(洗澡、行走、梳洗、穿衣、进食、上厕所)与工具性日常生活能力(购物、备餐、打电话、做家务、使用交通工具、洗衣、服药、自理经济),总分14～56分,评分越高表示日常生活能力越差。(8)情绪状态:以综合医院抑郁焦虑量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)[10]评估患者情绪状态,量表分为焦虑、抑郁两个分量表,各包括7个条目,焦虑维度为奇数条目,抑郁维度为偶数条目,评分范围均为0～21分;0～7分表示无焦虑或抑郁症状,8～10分表示存在可疑症状,11～21分表示一定存在对应症状。量表总分42分,评分越高表示情绪状态越差。(9)冻结步态严重程度:以冻结步态问卷(freezing gait questionnaire,FOG-Q)[11]评估,量表共6个问题,均采用0～4分评分法,总分24分,评分越高,表示冻结步态症状越严重。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 跌倒情况

72例帕金森病冻结步态跌倒患者中,15例发生跌倒相关骨折,其中腰椎8例,髋关节4例,肋骨2例,肱骨1例。从发生地点及时间分析,住院期间发生跌倒患者有30例(41.67%),居家护理中发生跌倒有42例(58.33%),其中59.72%(43/72)在夜间出现过跌倒。

2.2 临床资料

如表1所示,跌倒组年龄大于未跌倒组(P<0.05),病程长于未跌倒组(P<0.05),UPDRS-Ⅲ、ESS、ADL、FOG-Q评分高于未跌倒组(P<0.05),MMSE评分低于未跌倒组(P<0.05),跌倒组规律步态训练患者占比高于未跌倒组(P<0.05),且两组主要照顾者对比,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 帕金森病冻结步态患者跌倒影响因素多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量,赋值见表2,将是否跌倒作为因变量(是=1,否=0),共同进入logistic多因素回归逻辑分析中,结果显示,主要照顾者(独居)、UPDRS-Ⅲ评分(>31.61分)、FOG-Q评分(>15.62分)是帕金森病冻结步态患者跌倒的独立危险因素,规律步态训练、MMSE评分(>16.67分)是其独立保护因素(P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值

表3 多因素分析

3 讨论

本研究结果中,72例存在跌倒史的帕金森病冻结步态患者有15例出现跌倒相关骨折,同时有58.33%发生在居家护理中,59.72%患者存在夜间跌倒情况。冻结步态具有较高致残性,与病程、情绪、认知障碍、运动波动症状等多因素相关,患者跌倒风险较高,不利于预后恢复[12]。在居家护理中主要由家属照护,若家属对疾病认知不足、对患者关注不够,会降低照护质量,导致发生跌倒等不良事件。尤其起夜时神经及意识状态处于睡眠与清醒临界状态,加之夜间视野不清,易碰触椅子、桌子等物品,增加跌倒风险。临床需尽快明确帕金森病冻结步态患者跌倒风险影响因素,以通过积极、主动的干预措施降低跌倒风险。

logistic多因素回归分析显示,主要照顾者、UPDRS-Ⅲ评分、FOG-Q评分、MMSE评分、规律步态训练与帕金森病冻结步态患者跌倒风险相关。(1)单因素分析显示,跌倒组UPDRS-Ⅲ评分、FOG-Q评分高于未跌倒组,且多因素分析发现,UPDRS-Ⅲ评分每增加1分,帕金森病冻结步态患者跌倒风险增加2.073倍,FOG-Q评分每增加1分,患者跌倒风险增加2.390倍。UPDRS-Ⅲ可客观反映患者运动障碍,评分越高,运动能力越低。研究[13]指出,患者运动障碍与跌倒的相关性呈倒“U”型曲线。疾病早期,运动能力较好,动作掌控力较高,较少发生跌倒,而疾病进展到一定阶段时,患者运动障碍增加,跌倒概率增大,若疾病恶化至后期,患者需卧床或依靠轮椅,独立步行机会减少,跌倒风险显著下降。另FOG-Q是患者冻结步态严重程度的评估指标,病情越严重,患者行动迟缓、步态不稳越明显,跌倒风险随之增加。(2)本研究已排除存在严重认知功能损伤(MMSE评分≤15分)患者,但多因素分析仍显示,认知功能与跌倒风险相关。蔡燕等[14]研究表示,早期认知功能损伤可用以预测老年人跌倒风险,与本研究存在相似之处。认知功能包括注意力、计划力、记忆力、执行能力、处理及应对能力等维度,个人在正常行走过程中需时刻关注周围环境并作出恰当反应,若任一维度认知功能损伤,可能导致步速改变、步态紊乱及平衡功能障碍,不利于正常行走,增加跌倒危险性[15]。(3)独居患者跌倒风险更高。因缺乏家人、朋友的关心及照顾,独居患者心理、躯体面临双重压力,在勉强应对大部分生活事件的同时,也存在拿取高处放置物、整理大件物品的情况,因缺乏他人帮助,患者可能在尝试较高难度动作时出现意外事件。(4)本研究结果中,有规律步态训练的帕金森病冻结步态患者跌倒风险是无规律步态训练患者的0.570倍。临床证据已证实,有效步态训练可改善帕金森患者肌力及耐力,提升运动能力[16]。规律运动是保证运动效果的基础,在医护人员及家属支持下积极开展步态训练,以提升平衡及运动能力,可从根本上解决跌倒问题,对患者预后具有重要意义。(5)此外,既往学者研究证实,患者跌倒与日间嗜睡存在相关性,但本研究多因素回归分析剔除了该因素[17]。原因可能是,睡眠障碍作为非运动症状,可能通过与环境、认知损伤、是否有人照护等因素的交互作用实现对患者跌倒风险的影响。本研究为小样本研究,存在样本量不足的缺点,可能出现结果偏倚。另因资料收集困难缺乏对居住安全性、房屋结构等环境因素的详细分析,下一步还需继续纳入更详细指标、开展大样本研究进行深入探讨。

4 结论

帕金森病冻结步态患者跌倒风险与MMSE评分、规律步态训练、UPDRS-Ⅲ评分等多种因素相关,临床需严格病情监护、实施针对性干预以降低跌倒发生概率。