山东省76家医院手术室一次性高值医用耗材处置现状调查

申 华 顾 敏 杜新建 滨州医学院附属医院手术室,山东省滨州市 256603

一次性高值医用耗材现在广泛应用在各大医院,为了方便管理,在2019年国家明确了其概念,是指直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高、群众费用负担重的医用耗材[1],主要包括介入类、吻合器、管道类、植入类、止血类等十大类。高值耗材不同于低值耗材管理,特别是因为价格较高、使用量较大,成为医院管理的重点及难点,通过文献检索发现医院管理者更多关注的是高值耗材招标、使用管理及成本考核等[2],但对高值耗材使用后的处置少有研究。手术室作为高值耗材使用的主要场所[3],常用的一次性高值耗材主要包括:超声刀、一次性电凝钩、管型吻合器、切割缝合器、腔镜穿刺器、疝修补钉枪、血管结扎束、一次性吸引灌流导管等,关于这些耗材使用后未及时毁形或者未按医疗废物分类要求进行收集,可能会出现医疗废物流失、复用或者在收集环节产生人身伤害[4]。目前,山东省医院对一次性高值耗材处置要求管理方法不同,为了解高值耗材处置现状,特对山东省76家医院手术室一次性高值耗材使用后处置进行调查,现将调查结果汇报如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采取目的抽样的方法,对山东省16地市医院手术室护士进行问卷调查。纳入标准:(1)在手术室工作满3年以上;(2)知情同意,自愿参加。最终纳入山东省16地市59家三级医院,17家二级医院。

1.2 调查方法 采用问卷调查法对山东省76家医院手术室一次性高值耗材使用后处置情况进行调查。自行设计调查问卷,问卷内容包括医院名称、等级、高值耗材名称、是否毁形、毁形方式、收集容器、电动高值耗材中电池处理。采用问卷星的方式发放,在山东省手术室专科护士培训班及山东省护理学会手术室专业委员群里进行发放,一家医院回收有多份问卷时,保留1份有效问卷,累计收回89份问卷,最终纳入有效问卷76份,有效率为85.39%。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0软件进行数据分析。计数资料采用频数、百分比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 76家医院手术室高值耗材使用后毁形现状 76家医院手术室高值耗材使用后毁形包括个人毁形和医院回收后集中毁形,合计毁形率为 67.14%～86.48%,详见表1。

表1 76家医院手术室高值耗材使用后毁形现状[n(%)]

2.2 76家医院手术室高值耗材使用后处置现状 一次性高值耗材使用后属于医疗废物,收集容器分别为利器盒、医疗废物袋以及其他,占比不同,详见表2。

表2 76家医院手术室高值耗材使用后收集容器现状[n(%)]

2.3 一次性高值耗材携带的电池处置现状 调查表中一次性高值耗材含有蓄电池的是一次性吸引灌流导管(26家医院使用)和电动切割缝合器(19家医院使用),术中使用电池的耗材较少,但电池在使用后大多放入医疗废物袋中进行处置,占比为63.16%～84.62%,详见表3。

表3 一次性高值耗材携带的电池收集容器现状[n(%)]

2.4 三级医院与二级医院手术室高值耗材使用后毁形对比 三级医院与二级医院手术室高值耗材使用后毁形情况比较无明显差异(P>0.05),耗材使用后毁形与耗材材质及结构相关,详见表4。

表4 三级医院与二级医院手术室高值耗材使用后毁形情况比较

2.5 三级医院与二级医院手术室高值耗材使用后收集容器对比 三级医院与二级医院手术室高值耗材使用后收集容器情况比较,未见明显差异(P>0.05),并且收集容器欠规范,详见表5。

表5 三级医院与二级医院手术室高值耗材使用后收集到利器盒情况比较

3 讨论

3.1 手术室高值耗材使用后毁形良好 本文结果显示,目前山东省医院手术室高值耗材使用后毁形率良好,毁形率最高的是一次性电凝钩,达到86.48%,最低的是管型吻合器,为67.14%。高值耗材毁形率的高低和耗材本身材质及结构组成是否容易毁形成呈相关。并且三级医院和二级医院相比,各种耗材毁形率并无明显差距。本次研究调查高值耗材毁形率明显高于罗小平等[4]研究报道,说明经过几年的发展,现在医务人员的毁形意识明显提高。国家在2014年发布《医疗器械监督管理条例》[5]中明确提出,高值医用耗材不得复用,要求一次性高值耗材使用后应做毁形处理,但是通过调查结果显示,现在仍然很难做到100%毁形。原因是:(1)部分高值耗材质地坚硬,不容易毁形。(2)部分人员法律责任意识淡漠,未能意识到毁形的重要性,认为不会出现医疗废物流失。(3)科室管理不到位,未能给一线人员提供毁形的方法和工具,或者未能回收进行集中处置毁形。(4)部分医院为降低医疗运行成本,进行高值耗材复用[6]。(5)相关职能部门针对毁形环节监督薄弱。

3.2 手术室高值耗材使用后收集容器欠规范 《医疗废物分类目录》将医疗废物分为五大类,其中明确规定了按照医疗废物分类目录放置在相应的收集容器内,不得混放[7],在本次调查问卷中涉及的一次性高值耗材,在手术室医疗废物分类与收集方法专家共识中(以下简称专家共识)均明确指出属于损伤性废物[8],应当放置在利器盒中。本次调查结果显示,各种高值耗材使用后收集容器规范率在11.54%～60%。规范放置率最高的是一次性穿刺器,只有60%,最低的是一次性吸引灌流导管,只有11.54%。即使放入利器盒的高值耗材,比如管型吻合器、超声刀等因长度过长,仍然会有一部分漏在利器盒外无法封口,存在着明显的安全隐患。并且三级医院和二级医院相比,各种一次性高值耗材使用后放置规范率并无明显差异。在专家共识中指出,损伤性废物应根据废物数量、大小选择合适容器,并没有指出明确的规格。另外厂家提供的利器盒最大容积只有25L,无法满足临床需要。综合各因素分析,高值耗材使用后放置规范率低的原因是:(1)科室管理培训不到位,手术室人员对一次性高值耗材使用后废物分类不清晰。(2)科室未能提供合适的利器盒。(3)部分医院为降低医疗运行成本,采用纸箱放置,然后外套黄色垃圾袋。(4)缺乏相应的环节监督,监督不到位。

3.3 手术室高值耗材携带电池处置现状 随着技术的进步以及手术的需要,在手术中开始使用有蓄电池的一次性高值耗材,在本次调查中有两种高值耗材中带有蓄电池,使用后电池并没有另作处理,而是同高值耗材一起进行处置,放入了黄色垃圾袋。通过查阅高值耗材的说明书,有的建议电池回收处置,有的未作说明。而电池不正确处置会对环境产生严重的影响,2017年发展改革委、住建部发布《生活垃圾分类制度实施方案》明确指出镉镍电池、氧化汞电池、铅蓄电池属于有害垃圾必须明确分类进行处置,碱性低汞或无汞干电池可当作其他垃圾进行处置[9]。在专家共识中指出在办公区产生的电池和麻醉恢复室电子镇痛泵产生的废旧电池放入红色垃圾袋[8],需要注意的是在办公区和镇痛泵产生的电池不会出现直接接触患者及其周围环境,这是和在手术中使用的电池危害是不一样的。在专家共识中并没有说明手术中使用的电池如何进行处理。进行文献检索,也未能检索到关于一次性高值耗材电池处置的相关报道。高值耗材中带有蓄电池是行业的新生产品,医务人员使用后对其关注较少,未能细化医疗废物的分类,医院及科室也未制定相应的处置规范及流程,只是把电池当成感染性废物进行处理。虽然现在使用的电池较之前的对环境污染产生较小,但是不能忽视其中的危害,因此,医院应加强含电池的高值耗材的管理,新进一次性含有蓄电池的产品,应要求厂家提供电池的种类及处理方式,不仅能够有效地进行垃圾分类规范处置,还能减少对环境污染。

3.4 手术室一次性高值耗材使用后处置有待规范 通过文献检索发现关于一次性高值耗材使用后毁形及收集容器的研究很少。耗材使用后的处置,应综合考虑其本身的材质、大小、结构特点进行毁形以及选择合适的收集容器。为了规范高值耗材的使用后处置,建议如下:(1)加强科室人员培训,针对法律意识淡漠,科室定期培训相应的法律法规制度,增强法律意识;定期解读医疗废物管理条例、专家共识,确保科室人员熟悉医疗废物的分类及相应的收集容器。(2)加强科室管理,不得以降低科室运行成本为由,违规复用高值耗材;为一线人员提供相应的毁形工具、毁形方法,比如超声刀、电凝钩用血管钳掰断头端,或者医院统一回收集中毁形,但是需要做好交接记录,回收环节做好防护,避免损伤。(3)医院向厂家订购制作合适大小的利器盒,利器盒的高度应该高于高值耗材的长度,确保其完全放置在利器盒中。(4)利用信息化技术对高值耗材进行管理,一物一码进行管理收费,避免复用计费。利用信息化技术加强毁形追溯和医疗废物分类回收监管[10]。(5)当地卫生主管机构,加强监管和检查,对违规复用、不按规定毁形、医疗垃圾混放进行处罚,通报批评。医院内部职能部门定期临床督导检查,形成长效机制,杜绝违规事件。

总之,一次性高值耗材已被医院广泛应用,在使用后的管理处置中仍存在不足和漏洞,应依法加强对高值耗材使用后严格毁形,正确地进行垃圾分类存储包装,职能部门加强监管,从而确保高值耗材使用后的规范处置,保护患者合法权益、减少环境污染。