舒适化浅镇静策略下早期心肺康复训练预防重症监护室机械通气患者获得性衰弱的效果

袁佳尉 陈小潍 江苏省南通市妇幼保健院重症医学科 226018

重症监护室获得性衰弱(ICU-AW)是重症患者疾病外无法用其他原因解释的以四肢对称性乏力为表现的临床综合征[1]。机械通气是ICU-AW的危险因素。研究显示,有创机械通气5～7d后ICU-AW发生率为25%～65%[2],长期机械通气ICU-AW发生率超过60%[3],增加机械通气时间和ICU住院时间,影响患者的生活质量。有效的心肺康复训练可以帮助ICU患者减少机械通气时间已被临床证实[4]。国内研究报道认为,机械通气患者接受干预越早,ICU-AW预防效果越好。由于国内ICU-AW相关研究仍处于探索阶段,本文采用舒适化浅镇静策略(eCASH策略)下早期心肺康复训练,探讨对ICU重症患者ICU-AW发生率的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1—12月我院ICU收治的机械通气患者62例。纳入标准: (1)预计在ICU持续机械通气>48h;(2)生命体征平稳,SpO2稳定、FiO2≤60%、PEEP≤8cmH2O(1cmH2O=0.098kPa);(3)能完成睁闭眼、点头等简单动作;(4)医学研究委员会肌力评分(MRC)[5]≥48分。排除标准:(1)机械通气人机严重不协调者;(2)伴神经系统或器质性病变;(3)诊断为重症肌无力;(4)治疗需要体位受限;(5)心肺康复治疗禁忌证;(6)病情危重且不稳定期。按随机数表法将纳入对象分为对照组和观察组,各31例。两组基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2 方法 对照组接受常规镇静护理和被动运动。采用Richmond躁动—镇静量表(RASS)评估患者状态,1次/2h,维持RASS评分-2～0分。帮助患者翻身叩背,1次/2h。上、下午各行1次四肢关节被动运动,15min/次。观察组采用eCASH策略下早期心肺康复训练。eCASH策略:(1)早期舒适镇痛。遵医嘱静脉泵入地佐辛,2～4ml/h微量泵入。责任护士记录用药情况,通过重症疼痛观察工具(CPOT)评估患者镇痛需求,将结果汇报主治医生,病情变化时再次评估并遵医嘱调整镇痛药物。(2)最小化镇静。根据医生设定的镇静目标:RASS评分-2～0分,执行医嘱静脉泵注右美托咪定注射液,起始速度为1μg/(kg·h),维持剂量为0.02～0.07μg/(kg·h)。责任护士记录用药情况,根据RASS评分变化汇报医生,并遵医嘱调整镇静药物剂量。(3)最大化人文关怀。尽量减少ICU噪声和行为干扰,促进规律睡眠。根据疫情变化调整家属床旁陪伴次数和时间,增加视频探视,让患者获得更好的家庭支持感受。做好细节护理,如气管插管时使用固定器固定减轻压力、磨损;涂抹唇膏保护四周皮肤等。心肺康复训练在患者接受机械通气且生命体征稳定后6～24h内开始,到脱机成功或转出 ICU为止,包括:(1)被动活动。帮助患者进行双侧肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节被动活动,以关节最大活动范围为准,每个关节重复20次,2次/d,15min/次。(2)体位摆放。起初,床头抬高至30°,待患者坚持10min、20min、30min后心率、呼吸、血压不发生明显变化,再逐渐升高床头,达90°为止,每个角度每天2次。(3)呼吸锻炼。指导腹式呼吸,同步按住患者腹部逐渐增加阻力,10～15min/次,2次/d。

1.3 评价指标 (1)肌力。采用MRC评分表评估肌力。该表可评估患者双侧肩外展、肘屈曲、伸腕、髋屈曲、伸膝、踝背屈等肌群对抗阻力、活动范围及肌肉收缩程度,每个肌群评分为0～5分,总分0～60分,评分越高提示肌力越强。在机械通气后第3、5、7天评估。(2)ICU-AW发生率。MRC评分<48分可诊断[5],在机械通气后第3、5、7天评估。(3)机械通气时间、ICU住院时间。

2 结果

2.1 两组肌力比较 两组患者在机械通气后第3天时,MRC评分比较无统计学差异(P>0.05);机械通气后第5、7天时,观察组MRC评分均高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组MRC评分比较分)

2.2 两组ICU-AW发生情况比较 机械通气后第3、5天,两组患者ICU-AW发生率无统计学差异(P>0.05);第7天时,观察组ICU-AW发生低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组ICU-AW发生情况比较[n(%)]

2.3 两组机械通气时间、ICU住院时间比较 观察组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组(P<0.01),见表4。

表4 两组机械通气时间、ICU住院时间比较

3 讨论

ICU-AW是一种神经肌肉功能障碍,不仅可能延长患者机械通气的持续时间,还可能增加死亡率[6]。卫生经济学评价认为,ICU-AW导致护理费用增加了60%,给患者家庭带来更大经济负担[7]。由于早期身体机能损失轻微,ICU-AW不易被察觉,而且缺少有效治疗措施。因此,在ICU资源不充分的情形下,预防ICU-AW更为重要。

有研究报道,早期心肺康复训练预防ICU-AW的效果明显[8],但未报道心肺康复训练时患者所处的身心状态。eCASH策略是目前机械通气患者镇静、镇痛的最佳证据,该策略主张在早期镇痛基础上实现最小化镇静、最大化关怀和舒适度的获得[9]。李莉[10]研究证实在ICU机械通气患者中应用eCASH策略的镇静镇痛效果显著且安全,可作为预防ICU-AW发生的干预基础。eCASH策略强调以患者为中心,早期有效镇痛可以尽可能保留自主呼吸、基本的生理防御反射和感觉运动功能,也可以避免镇痛不充分引起的情绪躁动。充分镇痛基础上持续泵注最低剂量的镇静药物维持浅镇静,可以降低交感张力,减轻强烈心理应激诱发的交感风暴造成的不利影响[11]。eCASH策略强调给予舒适化的操作和最大化的关怀,在尽可能降低外界因素不良刺激的同时提供最大化的情感支持,eCASH策略为患者进行早期心肺康复训练提供了良好的生理和心理状态。早期被动活动使肌纤维机械性收缩、拉伸,维持良好结构,同时肌肉神经受到反复刺激,可以延缓其萎缩、变性。早期活动还可以促进关节局部微循环,有助于改善机体疲劳状态[12]。呼吸肌训练能改善机械通气造成的呼吸肌功能障碍,有利于早期脱机。常规镇痛、镇静可能导致镇痛镇静类药物使用过量影响患者意识状态,镇静不足引发患者躁动、机械通气人机不协调等情况,不利于早期心肺康复训练的实施。本文结果显示,机械通气后第5、7天时,观察组MRC评分高于对照组(P<0.05),说明eCASH策略下早期心肺康复训练的效果得到增强。随着机械通气时间的延长,两组患者ICU-AW发生率在逐步增加,也证实ICU-AW的发生与机械通气时长有关。机械通气后第7天,观察组ICU-AW发生率低于对照组(P<0.05),说明eCASH策略下早期心肺康复训练能有效预防ICU-AW发生。

机械通气时长、ICU住院时间均可反映患者康复进程。ICU-AW患者呼吸肌功能减弱,无法有效自主呼吸,需依赖呼吸机辅助通气,则导致机械通气时间延长,ICU住院时间增加。eCASH策略下早期心肺康复训练是建立在改善患者自身体验基础上的功能训练,可有效减轻机体应激反应。通过有效沟通和关怀,患者能主动配合,促进呼吸功能的有效改善,尽早脱机拔管,转出ICU。本文结果显示,观察组机械通气时间、ICU住院时间均短于对照组(P<0.01),说明eCASH策略下早期心肺康复训练可以缩短ICU患者机械通气时间和ICU住院时间。

综上所述,eCASH策略下早期心肺康复训练可以延缓ICU机械通气患者肌力衰退,减少ICU-AW发生,帮助患者缩短机械通气时间和ICU住院时间。