腹腔镜下自主神经保留子宫切除对早期宫颈癌患者术后恢复的影响

李金环 王 帅 湖北省江陵县人民医院 妇产科 普外科 434000

宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤,发病率呈逐年上升趋势,其发生可严重影响女性身心健康及生命质量,早发现、早治疗是改善患者预后关键[1]。当前手术是早期宫颈癌的主要根治方式,其中以广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术为经典术式,但该术式中切除范围广泛,可损伤宫旁组织及盆腔自主神经,导致术后盆底功能障碍,从而给患者日常生活及社交带来严重困扰,如何减少手术并发症、提高术后恢复质量是临床关注重点[2-3]。随着微创外科理念推广和腹腔镜技术发展,腹腔镜下广泛性子宫切除术(LRH)在早期宫颈癌中应用越来越多,同时保留自主神经的重要性也得到普遍认可,在此基础上,腹腔镜下保留自主神经广泛性子宫切除术(LNSRH)得到一定发展,不过其对患者术后恢复的影响仍有待多中心、前瞻性随机对照研究证实[4]。本文将LNSRH用于早期宫颈癌患者治疗,旨在观察其对患者术后膀胱功能、直肠功能、性功能恢复等影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2022年6月收治的116例早期宫颈癌患者为观察对象。纳入标准:(1)经宫颈病理活检明确宫颈癌诊断;(2)临床分期为ⅠB期及ⅡA期;(3)年龄20～60岁;(4)术前未接受放化疗;(5)了解手术风险,并自愿接受腹腔镜下手术治疗;(6)术前均有性生活,无膀胱、直肠功能障碍。排除标准:(1)合并其他恶性肿瘤;(2)伴其他严重内外科疾病;(3)拟行开腹手术入路者;(4)泌尿系统或消化系统手术史;(5)各种原因近期无性生活者;(6)认知功能障碍或精神病史。按随机数字表法分为LNSRH组和LRH组,各58例。LNSRH组年龄28～57岁,平均年龄(44.76±6.52)岁;BMI 19.5～27.1kg/m2,平均BMI(23.42±1.94)kg/m2;组织分型:鳞癌50例,腺癌8例;临床分期:ⅠB1期16例,ⅠB2期22例,ⅡA期20例。LRH组年龄30～60岁,平均年龄(45.84±6.75)岁;BMI 19.1～27.4kg/m2,平均BMI(23.58±2.26)kg/m2;组织分型:鳞癌52例,腺癌6例;临床分期:ⅠB1期18例,ⅠB2期25例,ⅡA期15例。2组患者一般资料对比无显著差异(P>0.05),有可比性。

1.2 方法

1.2.1 LRH组:患者行气管插管下全麻,取截石位,抬高臀部;采用6孔法建立二氧化碳气腹,穿刺Trocar,行腹腔镜盆腹腔探查,明确盆腹腔无明显转移,予以常规腹腔镜下广泛性全子宫切除术,先分离子宫周围韧带,于起始位置将子宫动脉切断,打开输尿管隧道后,将输尿管游离,再于根部将主韧带、子宫骶骨韧带切断,切除部分阴道(3～4cm),缝合阴道断端,置入盆腔引流管;常规腹腔冲洗,缝合切口。

1.2.2 LNSRH组:麻醉方式、体位同LRH组;手术要点:切除宫骶韧带浅层时,需将浅层和深层之间神经纤维向外分离,将宫骶韧带深层外侧盆腔内脏神经分离,保留根干;术中充分将直肠侧间隙打开,钝性向侧壁游离外侧腹下神经主干,避免损伤该神经。切除主韧带时需保护盆腔内脏神经,主韧带以子宫深静脉为界,分成血管部及神经部,将神经部盆腔内脏神经分离出后,切除血管部。膀胱宫颈韧带分离时,需将阴道侧间隙打开,其内侧界为阴道前侧壁,外侧界为膀胱宫颈韧带外侧叶、输尿管及其下方系膜样组织,前界为膀胱,后界为主韧带,膀胱支主体走行于输尿管外侧及其下方系膜组织内,因此术中需重点保护外侧叶,以保护膀胱支。其余手术方式与LRH一致。2组手术均由同一手术医生完成。

1.2.3 术后处理:2组患者术后均留置导尿管,常规预防性抗感染治疗。于术后1周试拔导尿管,拔除尿管后无法自行排尿或者经超声检测膀胱残余尿量超过100ml者,需重新留置导尿管,否则无须重置导尿管,视为成功拔除尿管。

1.3 观察指标 (1)手术情况:比较2组手术时间、术中出血量、淋巴清扫除数、阴道切除长度、宫旁切除宽度。(2)术后恢复情况:①膀胱功能:比较2组术后首次拔尿管成功率,随访6个月,统计尿失禁率、尿潴留率、腹压排尿率。②直肠功能:比较2组术后首次排气时间、排便时间,随访6个月,统计直肠功能障碍(便秘、腹泻、大便失禁、里急后重)发生情况。(3)性生活质量:随访6个月,采用欧洲肿瘤研究与治疗中心宫颈癌患者生活质量问卷(EORTC QLQ-CX24)[5]评价患者性生活质量,包括性活跃度(第19题)、阴道功能(第20～22题)、性交痛(第23题)、性生活愉悦感(第24题)。

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较 LNSRH组手术时间较LRH组长(P<0.05),但2组术中出血量、淋巴结清扫数、阴道切除长度及宫旁切除宽度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者手术情况比较

2.2 2组患者术后膀胱功能恢复情况比较 LNSRH组首次拔尿管成功率高于LRH组,尿失禁、尿潴留、腹压排尿发生率低于LRH组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后膀胱功能恢复情况比较[n(%)]

2.3 2组患者术后直肠功能恢复情况比较 LNSRH组术后首次排气时间、排便时间均短于LRH组,直肠功能障碍总发生率低于LRH组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后直肠功能恢复情况比较

2.4 2组患者术后性生活质量比较 2组术后阴道功能得分比较差异无统计学意义(P>0.05),LNSRH组性活跃度、性生活愉悦感得分高于LRH组,性交痛得分低于LRH组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后性生活质量比较分)

3 讨论

早期宫颈癌未侵犯宫旁及周围脏器,通过手术可达到根治目的,尽管LRH相比传统开腹手术,已大大减少了手术创伤[6]。但因术中切除范围较大,会切除患者盆腔自主神经,而盆腔自主神经负责逼尿肌收缩、直肠括约肌收缩和舒张、性唤起、阴道润滑等功能,故患者术后不可避免出现一系列盆底功能障碍相关并发症,不利于早期恢复。在切除肿瘤同时,尽量减少或避免盆腔自主神经丛损伤是临床探索的方向[7]。近些年来,随着腹腔镜技术发展,越来越多学者发现,借助腹腔镜微创及放大优势,可帮助手术医师识别并保留盆腔自主神经,以此发展而来的LNSRH术式在早期宫颈癌中也逐步得到推广应用[8]。

本文结果显示,LNSRH组手术时间较LRH组长,这主要因为LNSRH手术操作更为复杂,术中需识别盆腔自主神经,精细处理子宫主骶韧带、宫颈韧带、阴道旁组织等,对术者要求更高,故手术时间延长。2组术中出血量比较无显著差异,提示患者未因手术时间延长而术中损伤增加,但也有研究显示[9],LNSRH术中出血量较LRH少,可能因为LNSRH对视野要求高,能减少宫旁组织分离过程中的损伤,与本文结果有一定差异。2组术中淋巴清扫除数、阴道切除长度、宫旁切除宽度比较差异均无统计学意义,提示LNSRH与LRH能达到相同手术治疗效果。既往有调查显示[10],广泛性子宫切除术后短期1个月,膀胱功能障碍发生率可达81.9%,肛门直肠功能障碍发生率可达55.4%,不过神经具有再生性,随着时间延长,膀胱、直肠功能障碍发生率均呈先升高后降低趋势;但患者性功能障碍发生率高,且可持续存在。本文显示,LNSRH组首次拔尿管成功率高于LRH组,而尿失禁、尿潴留、腹压排尿发生率低于LRH组,提示LNSRH组术后膀胱排尿功能恢复更好,这是因为盆腔神经丛完整性是膀胱功能恢复和重建的前提,故保留盆腔自主神经有助于膀胱排尿功能恢复,与李毅等[11]报道相似。LNSRH组术后首次排气时间、排便时间均短于LRH组,直肠功能障碍总发生率低于LRH组,说明LNSRH利于术后直肠功能恢复,这与LNSRH术中不破坏支配肛门直肠的自主神经有关。LNSRH组性活跃度、性生活愉悦感得分高于LRH组,性交痛得分低于LRH组,提示LNSRH对患者术后性功能恢复有利。推测原因,性功能需交感与副交感神经共同作用,LRH术中在背侧宫旁组织切除时易损伤下腹下神经丛,外侧宫旁组织切除时易损伤副交感神经,可造成术后性功能障碍发生,而LNSRH术中尽可能避免了下腹下神经丛损伤,故对性功能不良影响小,既往报道支持本研究结果[12]。不过LNSRH操作难度仍较高,术中热传导损伤、局部组织牵拉、淋巴结清扫等操作均可能导致盆腔自主神经损伤,但总体而言,LNSRH在早期宫颈癌治疗中展现出良好的应用前景,相信随着新器械、新技术的发展,将来LNSRH操作会更简单、手术成功率会更高。

综上所述,早期宫颈癌患者行LNSRH,在保障手术治疗效果同时,有助于术后膀胱功能、直肠功能及性功能恢复,值得推广应用。