基于正畸学科特点的绩效核算分配体系探索与实践

冯裕雯 王丽颖 王斌

随着医药卫生体制改革工作的不断推进，公立医院的发展模式已出现显著性变化[1-3]。现代公立医院在注重质量效益的同时，由传统的“粗放式管理”逐渐向“精细化运营”转变[3]。但在此过程中，原有的“收支结余”绩效分配模式已不能满足日益复杂的管理需求[2]。因此，亟须建立一套新的、科学有效的绩效评价机制和薪酬分配制度，以便能进一步优化存量资源配置，深入挖掘人才、技术等要素的潜力，充分调动职工积极性，进而实现医院高质量发展。某口腔医院是国家卫健委直属的集医疗、教学、科研、预防保健为一体的三级甲等专科医院，口腔正畸科室是该院的重要组成部分。由于正畸科系与传统科系（如口腔内科学、颌面外科、口腔修复学等）在治疗周期、专业特点及诊疗流程方面存在较大差异，导致正畸相关科室的绩效分配需纳入独特的考量因素[4]。该医院于2020 年启动绩效工资改革工作，并引入专业绩效咨询公司，采用以资源为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）绩效核算模式。通过上述模式的推行，在某口腔医院的口腔正畸科室中实现了以工作量评价为核心，以成本分类管控代替全成本核算，并纳入了关键业绩指标考核，使正畸科室以绩效核算为抓手，通过鼓励多劳多得、优绩优酬，制定关键业绩考核指标，引导医务人员回归医疗服务工作本质，实现了绩效与药品、耗材收入脱钩，合理控制成本支出，提高了运营效率，在绩效改革助推医院高质量发展的探索和实践中取得了一定的成效。同时，较好地调动了医务人员的积极性，为医院发展带来积极影响，达到社会效益和经济效益的统一。现将某口腔医院口腔正畸科室基于RBRVS 绩效核算分配体系探索与实践介绍如下。

1 既往正畸专业科室的绩效分配现状及存在的问题

众所周知，正畸科室患者的治疗具有时间长、难度大、费用高、季节波动性显著等特点[4]。成人口腔矫正周期通常长达1.5～2 年，治疗方案需根据患者颌面结构变化来不断调整，治疗费用往往由几万元至数十万元不等，且患者就医时间多集中在寒暑假前后[5]。由于治疗时间长，不排除接诊医生在长达近2 年的医疗工作中存在转岗、退休、离职等可能，因此正畸患者的治疗过程很难由首诊医生全部完成。由于不同时期的接诊医生在治疗同一患者时的工作难度、工作量必然会因为患者所处的治疗阶段不同而存在显著性差别，而正畸患者在确定治疗方案后，大部分的治疗费用会一次性缴清，那么相应的绩效分配也必然存在难以精准量化、甚至有时不能反映出真实的工作量等诸多问题。针对上述情况，绝大多数正畸科室在工作量较多时会预留部分工作量或绩效，以最大程度实现绩效分配的合理性。

口腔正畸专业医生在完成研究生教育或住院医师规范化培训后，虽已具备独立接诊的能力，但低年资医生接诊的患者数量偏低，无法充分积累病例的设计及操作经验，使其上升曲线较为缓慢，该群体的收入也往往长时间处于较低水平[6]。从长期的经验来看，高年资医生的病源数量庞大，加上低年资医生需要高年资医生的指导，最终导致高年资医生时间精力不足以对每个患者进行全程操作，引起患者的就诊体验欠佳。上述高低年资医生病源的差异、临床技能、经验的不均衡等诸多因素会进一步拉大低年资医生和高年资医生的收入差距。而在考虑如何缩小收入分配落差时，上述客观存在的难以量化的因素均使正畸科室绩效分配很难在全面兼顾的同时体现出公平性。

既往某口腔医院正畸专业相关科室对个人的二次分配均沿用以往“收支结余”模式，仍以科内医生医疗执行收入扣除各项成本后的纯工作量占比为计算依据，未能充分体现RBRVS 的“以工作量点数取代医疗收入”“成本分类管控”的绩效改革理念。在科室核算个人绩效时选取医疗收入作为参考指标，无法体现“技耗分离”的政策导向，对医务人员劳动价值的核算内涵不准确。同时，既往的绩效分配方案也没有纳入关键绩效指标（key performance indicator，KPI），无法体现综合考量业务工作量以外的劳动价值。如在科室内参与教学、科研的医务人员，会对科室KPI 指标的完成度做出贡献，但临床教学或科研工作会影响其临床工作量，无法得到合理补偿；部分医生参与健康宣教、家庭医生签约诊疗及建档随访等健康管理工作，承担公立医院公益性任务指标时，无法通过工作量绩效体现。另外，科室核算时仅剔除了高值耗材，而普通可收费材料仍计入个人成本，且公共分摊成本未精细化核算。这样一来，最终使医院对科室的KPI 无法通过核算传导至个人，医院政策导向及科室管理理念无法通过二次分配落实和体现。

2 针对正畸专业科室的绩效分配改革措施

2.1 成立运营工作小组，设立运营主管

成立由院长担任组长的运营管理工作小组，从临床科室及行政部门选派人员组建运营主管及其团队，在院、部、科各层面建立良好的信息交流、沟通与反馈机制，通过扁平化组织结构，广泛收集一线医务人员意见，以项目方式推进运营创新，研讨解决方案，运营管理工作小组进行集体决议，协调相关职能部门落实方案并进行后续跟踪反馈。

2.2 开展调研、访谈，找到堵点、淤点、难点

经过4 周实地访谈与调研，收集一线医务人员对科室绩效分配的疑问和困惑，包括但不限于：（1）公平性、客观性和透明性。（2）绩效占收入比重。（3）成本对绩效的影响方式及程度。（4）临床工作以外的非量化工作量及贡献在绩效分配中的体现。

2.3 梳理历史数据，融入医院绩效改革方案的指导思想

梳理2018—2021 年分月度工作量数据及实发绩效，测算不同职称、岗位类型人员的绩效水平，结合医院发展战略导向及科室内部管理需要，对绩效分配整体框架结构进行调整，其中60%作为业务工作量绩效按照医疗服务项目产生的执行点数分配；20%作为年资职称绩效按照相应的积分体系分配；20%作为科内考核绩效，根据医疗质量、教学科研、班次考勤、机动任务承担等分项制定各科室个性化积分体系进行分配。确保在完成同等工作量的情况下，同一类型人员的绩效水平在一定波动范围内基本维持稳定。

2.4 主诊医师负责制实施方案，双向选择设立团队

诊疗团队构建遵循公开自愿、双向选择的原则，对外以团队号的形式接诊，共同对患者的医疗全程（收治、诊断、检查、方案、治疗、复查、随访）负责。团队长一般由主治及以上职称的医师担任，初级职称的医师可选择加入合适的团队，配合主诊医师共同完成患者的诊疗服务工作。在绩效工资分配的激励方向与医院的整体目标和分配导向保持一致的原则下，科室内及科室间的诊疗团队可制定符合自身情况的分配方案，报医院备案后实施。通过良性的团队竞争，激发团队间、团队内成员间的竞争意识和工作积极性。

3 具体绩效分配方案

明确正畸科室二次分配原则及指导意见，具体实施细则可结合专业特点及管理需要，由各科室科主任主导，科室管理层共同制定考核规则，最终实施方案须经科委会一致通过在全科范围内宣讲，并报人力资源部备案，由职能部门监督执行。

3.1 评定依据

按照执行点数、工作岗位、年资工龄、科室管理、科内考核等方面进行综合、量化评定，坚持以质量为中心，服务为本，充分体现技术服务质量、技术服务价值、劳动强度和医疗服务风险等，不得与医疗收入直接挂钩。

3.2 量化计算

科室二次分配通过积分制形式实现量化考核，其中工作量绩效占60%、年资职称职务绩效占20%、科内考核绩效占20%。原则上各部分积分应以客观数据为依据。科内二次分配总额＝科内可分配总绩效-门诊工作量专项。个人绩效工资＝科室工作量绩效总额（60%）/科内业务工作量总积分×个人业务工作量积分+科室年资职称职务绩效总额（20%）/科内年资职称职务总积分×个人年资职称职务积分+科内考核绩效总额（20%）/科内考核总得分×个人考核得分+门诊工作量奖励-个人扣款。

3.2.1 业务工作量

主要选取可量化的医疗工作指标，如医疗服务项目点数、门诊人次等，个人成本消耗采用当月出库结算的不计价卫生材料费及内部技工服务量，考虑到正畸业务医疗收入中材料占比较高，为降低耗材变动对个人绩效的影响，将不计价卫生材料费计入比例调整为0.5～0.8。

个人业务工作量积分＝个人执行点数/科室总执行点数×（工作量绩效总额+科室耗材成本总额）-不计价材料成本。

3.2.2 职称、职务积分

积分按取得当前职称的年份起算，超过10 年按10 年计算，结合科内实际人员结构，按年度动态调整，晋升高一级职称次月更新。见表1、表2。

表1 年资职称积分

表2 职务积分

3.2.3 科内考核

根据医疗质量、教学科研、班次考勤、机动任务承担等分项制定各科室个性化积分体系进行分配。

4 取得成效

4.1 医师培养团队建设成效显著

正畸科室建立高级职称医师诊疗团队，能最大程度发挥专家名医的影响力，吸引大量患者就诊，团队成员（主要为低年资医生）在团队长的带领下制定治疗计划、选择合适的矫治器具和掌握矫正技术，通过处理多样化的病例，积累丰富的病例经验，提高正畸科室医师整体的技术水平和临床判断能力。随着时间的推移，实际参与治疗的年轻医生也逐渐建立自己的知名度和良好口碑，最终能够独立组建新的诊疗团队，从而加快促进人才梯队的建设和完善。

4.2 患者满意度提高

通过建立以主诊医师负责制的1+N 医疗团队，可以使更多患者享受到以专家为主的优质医疗资源。初诊时主诊医师可以全面地评估患者的病情，充分沟通并设计治疗方案。在复诊管理中，团队成员共同对治疗进展及治疗效果进行综合评估，及时调整治疗方案，并给予患者必要的指导和建议。这种综合评估和复诊管理能够提高治疗的连续性和效果，加强诊后管理与随访，为患者提供更好保障，持续的关怀和治疗可以让患者感到被重视和关注，从而增强他们对团队的黏性，进一步提升患者的满意度。根据院内医患服务部门的电话随访及满意度调查结果，正畸科室的患者满意度得分提高5.8%。

4.3 绩效水平趋于合理

绩效核算分配原则调整后与材料收入脱钩，与检查、化验项目关联度降低，同时引入医疗服务收入占比相关指标，弱化可能诱导过度检查和过度医疗的指标，使绩效总额更大程度取决于体现医务人员劳动价值的医疗服务项目。通过结构性的绩效分配设计，在一定程度上抑制个别人员绩效水平畸高的现象，如个人工作量占到科室1/3 或以上比例，进一步提升工作量带来的边际绩效增幅将逐渐降低；通过积分制将科室医疗工作量成果与有教学科研贡献的人员共享，以此促进学科建设发展，进一步突破业务发展瓶颈；多管齐下，促进不同绩效水平的医务人员有针对性地提升劳动价值。

4.4 成本管控效果显著

通过提升以不计价材料为主的变动成本计入比例，极大增强了科室的节约意识，医务人员的成本控费敏感性不断增强。在确保医疗质量及安全不受影响的前提下，医务人员积极探索使用更经济、更适宜的替代材料，从而降低不必要的开支，节约意识和成本控费敏感性的增强在科室范围内形成一种文化氛围，使资源管理和费用控制得以持续改进和优化。2023 年1—6 月普通卫生材料成本降低9.1%，低值易耗品降低45.7%，办公材料降低19.5%，其他材料降低23.3%。

4.5 学科发展水平稳步提升

通过将教学、科研产出贡献度纳入绩效考量范畴，在医院年终考核或成果产出时的激励之外，缩短反馈周期，按月持续兑现科研、教学带来的奖励。在申报国家科研项目阶段，给予充分时间，以科室为团队有组织地开展科研工作，鼓励医务人员积极投入项目研究和论文撰写，参与教学大赛和住培带教，并通过科室内部绩效的调剂补偿机制，解决前期相关人员经济层面的后顾之忧，也激发科室团队持续推进学科建设的续航动力。2022 年正畸学科系科研论文产出较同期增长77.8%，中标课题立项金额增长193.2%，承担教学学时数增长18.1%。

5 讨论

正畸学科是口腔专科医院的重要分支科系，建立公平、客观、兼顾科室专业特点的绩效分配体系，能够更好地发挥医院绩效管理的“指挥棒”作用，精准传导以质量、价值、贡献为导向的分配机制，助力实现医院经济运行和医疗服务质量稳步提升的整体目标[7-9]。

目前采用的分配体系以工作量为主，在鼓励多劳多得的同时引导降本增效，实现个人价值和科室发展的统一[10]。对新入职职工，只要服从科室日常工作安排，就能拿到科内考核部分的绩效，提供基本保障，保证最低收入；对已积攒一定临床经验及患者口碑的职工，需要重点关注职称评聘和提升，打破现有职业发展瓶颈，实现绩效稳步进阶，同时助推科系学科建设的长足发展；对于有大量患者群体的高年资医生，通过主诊医师负责制，建立稳定的诊疗团队，在保证医疗质量安全的情况下，优化诊疗流程，延伸患者服务触角，合理控制成本以提升绩效。相较于传统模式下的绩效核算及二次分配理念，文章所讨论的绩效分配机制能够较为全面地兼顾医务人员在职业成长过程中的不同阶段，结合诊疗行为及专业特点，提供创造劳动价值的多元化渠道，并通过绩效给予合理的评价反馈，使个人价值实现与医院高质量发展方向相统一。

在实施绩效二次分配的过程中，发现个别月份职工医疗工作量与成本消耗差异较大，存在工作量高消耗成本偏低或反之的情况，从而进一步放大对绩效的影响[11-13]。经核查，原因主要为部分医务人员未能合理估计不计价材料的常规用量，或在实际领用物资时未及时在系统完成出库操作，后期又集中出库前期积压卫生材料，导致成本消耗与实际工作量不符。类似通过新绩效分配机制暴露出的管理问题，一方面需要借助信息化手段进一步提升成本精细化管理水平，如推进SPD 个人三级库的运用；另一方面应引入相应的考核机制，对偏离率超出一定范围的人员给予积分扣减，并通过科内管理积分影响二次分配结果。

本研究也存在一定的局限性，由于绩效工资改革时间较短，实施前后可对比年度不足2 年，不足以充分评估绩效分配方案的长期效果；在前期调研访谈及后续对医患满意度的调查时，并未采用完全随机抽样，存在可及性偏倚误差，因此在评估整体满意度或观点时可能不够客观和全面。后续将结合长期跟踪、多角度数据采集和对比分析等方法，更好地评估绩效改革的影响。