阴道镜下宫颈管搔刮术在HPV 16/18感染女性中的诊断价值

洪瑞宝 赵珊妹

宫颈癌为临床中发生率较高的一种女性恶性肿瘤，在全世界女性恶性肿瘤中宫颈癌的发病率高居第4 位[1]。医疗事业的逐渐发展，虽然在一定程度上降低了发达国家中宫颈癌的发病率，然而在发展中国家中宫颈癌无论是发病率还是病死率均居高不下[2]。相关统计数据显示，我国的宫颈癌患病人数在2012 年大约为6.2 万人，在全世界宫颈癌患病人数中的占比大约为12%，而发病人数在2015 年则增加到了9.89 万人，病死例数大约有3.05 万例[3]。三阶梯诊断方案是现阶段临床中对宫颈癌进行早期筛查的主要手段[4]。现阶段临床中在通过阴道镜下进行病理标本的采集时，宫颈多点活检、宫颈管搔刮术是非常重要的手段。从理论上分析，采用阴道镜下宫颈管搔刮术能有效保证宫颈管组织以及宫颈移行带的取材，能对宫颈多点活检不能对宫颈管组织进行取材的不足之处进行有效弥补，进而使阴道镜的诊断敏感性显著提高[5]。然而有学者提出在进行阴道镜检查时常规开展宫颈管搔刮术，然而因为取材存在一定的限制，标本满意率并不高，而且各个观察者的一致性并不理想[6]。所以阴道镜下宫颈管搔刮术的总体诊断率较低，临床中有关阴道镜下宫颈管搔刮术的适用范围还存在一定争议。本研究主要分析阴道镜下宫颈管搔刮术在人乳头瘤病毒（human papilloma virus，HPV）16/18 感染女性中的诊断价值，并初步分析了阴道镜下宫颈管搔刮术的适用范围。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年12 月在南安市妇幼保健院妇产科门诊接受宫颈液基薄层细胞学检查（thinprep cytology test，TCT）联合HPV 筛查，同时在随后3 个月内接受阴道镜检查的女性150 例，其年龄18～70 岁，平均（37.36±9.75）岁。纳入标准：进行阴道镜下宫颈管搔刮术与阴道镜下多点活检，存在接触性出血、白带异常增多等症状，或HPV 或TCT 筛查结果异常。排除标准：过往接受宫颈手术治疗或子宫切除；过往存在放疗史或化疗史；伴血液疾病、其他系统肿瘤；妊娠期女性、凝血功能障碍；近6 个月内采用药物治疗。本研究经南安市妇幼保健院伦理委员会研究批准。

1.2 方法

患者在检查之前3 d 不能进行房事，也不能冲洗阴道，暂停服用相关药物，以保证检查结果的准确性。对于进行HPV 检查的患者，在进行阴道镜检查之前，应先完成HPV筛查，因为阴道镜检查是一种有创操作，可能会在一定程度上影响HPV 筛查结果。

（1）高危型HPV 检查：检查前首选应对外阴、宫颈外口分泌物进行采集，该项工作采用长柄的无菌一次性棉球完成，并在试管内有效保持。然后于宫颈口内置入宫颈刷，对周围分泌物进行采集，注意在旋转时应保持顺时针方向，而置入深度应合适。试管内倒入适量的保存液，以便保持宫颈刷；同时将棉球样本、棉签样本送检。检验工作采用HPV 专用试剂盒，按照试剂盒说明书实施各项操作。

（2）TCT 检查：宫颈管内分泌物选择宫颈刷进行采集，并放置于液基细胞保存液内，然后选择分离技术，将血液、黏液以及细胞等有效分离出来。选择一载玻片，将细胞组织涂抹在上面，注意涂抹一定要均匀，然后对细胞样本进行仔细观察，这一过程可通过光学显微镜来完成，观察低级鳞状上皮细胞情况，评估其是否发生异常改变，判断鳞状上皮内瘤变的具体性质。

（3）阴道镜检查：对外阴周围及阴道浅层进行轻轻擦拭，注意采用无菌纱布，而且应注意不能对黏膜组织、上皮组织等造成损伤。通过窥阴器有效撑开患者阴道，以完全暴露宫颈口。通过长柄的无菌一次性棉签，将浓度为3%的醋酸溶液涂抹在相关位置，不仅宫颈表面需要涂抹，其穹隆处也需要涂抹，而在涂抹时应保证均匀，检查过程中，应对醋白效应进行仔细观察。将浓度为5%的碘化钾均匀涂抹在以上位置，观察碘着色情况，并了解细胞状态，对宫颈病变情况进行判断。对异常部位进行多点样本采集，同时选择小号刮匙对宫颈管腔进行搔刮，在鳞柱交界处不可见处或明显可见的病灶部位对活检组织进行选取，选择甲醛溶液固定样本，对细胞状态进行详细观察。

1.3 观察指标

将最终的病理检查结果当成金标准，分析阴道镜下多点活检、宫颈管搔刮术的诊断一致性，最终结果的判断标准为阴道镜下多点活检、宫颈管搔刮术两者中的最严重结果。宫颈管搔刮术诊断结果如果为高度鳞状上皮内病变（high-grade squamous intraepithelial lesions，HSIL）及以上的病变，则属于HSIL+。宫颈多点活检诊断结果显示为正常，或者显示为低度鳞状上皮内病变（low-grade squamous intraepithelial lesions，LSIL）的病例数则为宫颈管搔刮术额外检出的例数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。选择二元logistic 回归分析法对宫颈管搔刮术对HSIL+检出率的独立影响因素进行分析。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 病理检查结果分析

阴道镜下宫颈管搔刮术单纯检出2 例HSIL+，也就是阴道镜下宫颈管搔刮术对HSIL+的额外检出率为1.33%（2/150）。共检出5 例鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）/腺癌（adeno carcinoma，AC），多点活检与阴道镜下宫颈管搔刮术共同检出3 例，阴道镜下宫颈管搔刮术单独检出1 例。见表1。

表1 病理检查结果分析

2.2 阴道镜下宫颈管搔刮术对HSIL+的诊断敏感性分析

最终病理检查结果证实34 例患者为HSIL+；阴道镜下宫颈管搔刮术总阳性率为6.67%（10/150）；阴道镜下宫颈管搔刮术对HSIL+病变的诊断敏感性为29.41%（10/34）。见表2。

表2 阴道镜下宫颈管搔刮术对HSIL+的诊断敏感性分析

2.3 阴道镜下宫颈管搔刮术病理特点及影响因素分析

单因素分析结果显示，HSIL+组与HSIL-组的年龄、细胞学、hrHPV 感染、hrHPV 类型、转化区类型比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。对单因素分析结果中差异有统计学意义的因素进行赋值，年龄：X1：＜30 ＝1，30～39 ＝2，＞39～49 ＝3，＞49 ＝4；细胞学：X2：ASC-H/HSIL+＝1，AGC ＝2，ASCUS/LSIL ＝3，正常＝4；hrHPV 感染：X3：（+）＝1，（-）＝2；hrHPV 类型：X4：HPV 16/18（+）＝1，其他12 型（+）＝2；转化区类型：X5：完全可见＝1，完全或部分不可见＝2；宫颈管搔刮术病理诊断结果：Y：HSIL+＝0，HSIL-＝1；二元logistic回归分析结果显示，年龄、细胞学（ASC-H/HSIL+）、转化区完全不可见、hrHPV 感染（+）为阴道镜下宫颈管搔刮术对HSIL+检出率的独立影响因素（P＜0.05）；而HPV 16/18 感染则是阴道镜下宫颈管搔刮术阳性率的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表3 宫颈管搔刮术病理特点及单因素分析

表4 宫颈管搔刮术的多因素分析

2.4 阴道镜下宫颈管搔刮术的诊断价值

在各年龄组细胞学为非典型鳞状上皮-不除外高度病变（atypical squamous cell cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion，ASC-H）/HSIL+者、年龄≥30 岁且HPV 16/18 感染者中宫颈管搔刮术具有较高的诊断价值，临床诊断为11.0%～44.4%；在各年龄组的细胞学轻微异常（ASCUS/LSIL）、非16/18 型的hrHPV 感染者，宫颈管搔刮术的阳性率较低。见图1。

图1 宫颈管搔刮术的诊断价值

3 讨论

宫颈癌为临床妇科中发生率较高的一种恶性肿瘤，患者一旦发生宫颈癌，不但会直接影响其身心健康，降低其生活质量，而且还会危及其生命安全；而对宫颈癌、宫颈上皮内瘤变等宫颈病变进行及早和准确地诊断，对于改善患者预后非常关键[7]。HPV 及宫颈TCT 检查等是现阶段临床筛查宫颈癌的主要手段，在早期诊断宫颈癌及宫颈癌前病变时，阴道镜下宫颈多点活检则是应用比较广泛的一种检查技术[8]。然而临床实践结果表明，宫颈多点活检存在明显的不足之处，只能评估表面病灶，且病灶处于宫颈外口以外，应用相关的辅助器械虽然能了解和观察宫颈管下段，如长弯钳等，但是依然不能有效诊断宫颈管下段病变[9]。在开展阴道镜检查时，取材准确性、病灶大小会直接影响诊断准确性，而检查者的技术水平则会直接影响取材准确性。所以如果初筛检查结果显示TCT、HPV 结果异常，则应及时开展阴道镜下多点活检，如果需要则可以开展宫颈管搔刮术，进而对宫颈病变诊断结果进行明确[10]。绝经后女性的雌激素水平表现为不断下降的趋势，宫颈组织则呈现出不断萎缩的趋势，进行阴道镜下宫颈多点活检，因为不能准确取材，进而导致漏诊、误诊的风险增加，所以绝经期女性在进行阴道镜下宫颈多点活检诊断时，应该与阴道镜下宫颈管搔刮术联合应用。

相关指南明确支持，如果女性的细胞学检查结果为SCC、ASC-H、HSIL 及AGC，亦或者其细胞学检查结果虽然为LSIL，然而却并未进行充分的阴道镜检查，在这种情况就应开展阴道镜下宫颈管搔刮术诊断；而对ASCUS 或LSIL 女性来讲，如果通过充分的阴道镜检查并没有发现病变，也可以开展宫颈管搔刮术[11]。然而在实际的操作当中，现阶段有关阴道镜下宫颈管搔刮术的适用范围还缺乏统一和规范的标准，是否需要联合宫颈管搔刮术主要是依靠临床医师的知识水平和判断。本研究中，最终病理检查结果证实34 例患者为HSIL+，而宫颈管搔刮术总阳性率为6.67%（10/150）；本研究结果与临床相关研究报道结果类似，医师技术水平、检测方法等影响了数据波动[12]。另外，阴道镜下宫颈管搔刮术单纯检出2 例HSIL+，也就是宫颈管搔刮术对HSIL 的额外检出率1.33%（2/150）。

本研究中，二元logistic 回归分析结果显示，年龄、细胞学（ASC-H/HSIL+）、转化区完全不可见、hrHPV 感染（+）为阴道镜下宫颈管搔刮术对HSIL+检出率的独立影响因素（P＜0.05）；而阴道镜下宫颈管搔刮术阳性率的独立影响因素则为HPV 16/18 感染（P＜0.05）。另外，本研究结果显示，如果患者感染了HPV 16/18，其年龄≥30 岁，同时细胞学检查结果属于ASC-H/HSIL+，采用阴道镜下宫颈管搔刮术能取得令人满意的效果，具有较高的诊断阳性率。研究结果表明，对于大部分细胞学检查结果显示轻微异常的女性来讲，不需要进行阴道镜下宫颈管搔刮术。

综上所述，如果女性发生HPV 16/18 感染，年龄≥30 岁，或者其细胞学检测结果为ASC-H/HSIL，选择阴道镜下宫颈管搔刮术进行诊断具有较高的价值；如果女性细胞学检查结果仅存在轻微异常，采用阴道镜下宫颈管搔刮术并不能取得令人满意的诊断价值。在实际的临床诊断中，筛查对象是否需要进行阴道镜下宫颈管搔刮术，不仅需要考虑有无HPV 16/18感染、年龄等因素，而且还应考虑其转化区可见性，除此之外细胞学异常情况也是需要考虑的因素之一。然而本研究并没有进行大范围的选材，样本量并不大，所以为了进一步验证本研究结果，就需要增加样本量，开展大规模的深入研究。