天疱疮靶向治疗研究进展

张 莹 牛旭平

1山西医科大学,山西太原,030000; 2北京大学第一医院太原医院,山西太原,030009

天疱疮是一种严重的自身免疫性皮肤疾病,表现为慢性、复发性的皮肤或黏膜水疱。在外观正常的皮肤上出现直径0.5～15 cm水疱,疱壁薄且易破裂,水疱破裂后形成的糜烂面向周围发展,导致皮肤生理功能短期内迅速缺失。皮损可在数周内泛发全身,且极少有自愈倾向,如果未能得到及时有效的治疗,患者容易发生感染性休克导致死亡[1]。最常见的临床类型为寻常型天疱疮(pemphigus vulgaris,PV),约占所有天疱疮的70%[2],是皮肤科中最严重且难以治愈的疾病之一,在治疗上面临着巨大的挑战。

目前认为天疱疮主要发病机制是由针对角质形成细胞表面的桥粒芯糖蛋白(desmoglein,Dsg)Dsg1和Dsg3产生的自身抗体所导致的细胞间粘附性丧失。对于自身抗体介导的棘层松解存在两种主要机制:自身抗体对桥粒粘附蛋白的位阻效应[3]及干扰角质形成细胞内聚的细胞信号事件[4]。其中,前者指自身抗体与皮肤中Dsg蛋白末端的氨基酸序列结合,通过空间位阻效应导致Dsg蛋白无法正常实现细胞间的连接功能,最终导致棘层溶解;后者指自身抗体影响角质形成细胞间信号通路的正常传导,导致细胞桥粒成分发生改变。

目前国内外治疗天疱疮以系统使用糖皮质激素为主,虽然长期使用可以缓解病情,但其累积效应在临床中报道了诸多不良事件。此外,包括免疫抑制剂(硫唑嘌呤、霉酚酸酯、环磷酰胺以及环孢素等)单独或联合糖皮质激素等治疗方法,缺点在于起效慢及频繁的临床复发[5],随着大量研究对天疱疮发病机制的深入理解及对自身免疫性疾病分子病理学认识的增加,精准的靶向治疗为天疱疮的治疗带来了新的希望。

1 靶向药物的研究进展

1.1 针对B细胞在PV中的致病机制和靶向治疗 Qian等[6]发现在PV患者的皮损中发现大量的B细胞,这些B细胞引起浆细胞的自身抗体产生,并通过抗原提呈作用促进CD4+T细胞的反应。进一步研究发现,Dsg3反应性Th2细胞能够使多克隆幼稚B细胞在体内分泌Dsg3特异性IgG抗体并诱导PV表型[7],因此B细胞在PV的发病机制中发挥重要作用。

1.1.1 抗CD20单克隆抗体 利妥昔单抗(RituximaB,RTX)是一种人源化抗CD20单克隆嵌合体,通过诱导补体依赖性细胞毒性(complement dependent cytotoxicity,CDC)和抗体依赖性细胞毒性(Antibody-dependent cytotoxicity,ADCC)作用,耗竭Dsg特异性IgG阳性B细胞,从而有效减少PV中的致病性自身抗体[8]。目前欧洲皮肤病学会已将CD20抑制剂作为中度至重度天疱疮的一线治疗方案[9],主要优点在于可有效减少天疱疮患者的皮质类固醇暴露和类固醇相关副作用。但随着RTX的推广应用,局限性表现为B细胞耗竭所引发的机体感染[10];此外,由于活化补体激活水平较低,使得细胞毒性作用减弱,导致一些淋巴细胞在长期使用中产生抗药性,最终导致部分PV患者病情反复[11]。一项临床报告中指出[12]RTX的使用应当找到更为敏感的标志物来预测复发,使患者在最低限度的治疗中实现完全缓解,从而减少抗药性的产生。因此,第二代CD20抑制剂-奥法木单抗(OfatumumaB,OFA),可以通过增加与B细胞上Fc受体的亲和力,使OFA较RTX更敏感[13],一定程度上弥补了RTX的局限性,文献报道[13,14]其有效性,今后有望成为一种新的PV靶向疗法。

1.1.2 布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂 布鲁顿酪氨酸激酶(Bruton’s tyrosine kinase,BTK)属于Tec激酶家族,该家族主要在B细胞上表达。B细胞受体在抗原识别激活BTK后可激活不同的下游分子,包括p38MAPK、MEK/ERK和NFkB,在介导B细胞的增殖、分化及成熟B细胞产生抗体中发挥关键作用[15],因此BTK成为研究治疗PV的新靶点。BTK抑制剂的作用机制是通过共价结合于BTK的非活性构象基团,防止B细胞激活及B细胞受体依赖性B细胞增殖,从而抑制炎症反应。此外,BTK抑制剂仅是抑制免疫细胞的激活[16],而不像抗CD20单克隆抗体可导致成熟B细胞的耗竭,进一步引发机体长时间的免疫抑制[10],因此BTK抑制剂较抗CD20单克隆抗体治疗天疱疮具有靶向性更强、免疫抑制作用更少的优点。瑞扎布鲁替尼(RillzaBrutiniB)是一种高效的BTK抑制剂,其特点是可以通过共价结合于一系列免疫细胞,其高度选择性、完全可逆性以及长效的BTK结合率,可降低抗体的全身暴露率[16]。此外,在近期的病例回顾分析中显示[17],BTK抑制剂可通过Fc受体信号传导快速抑制自身免疫抗体介导的免疫细胞激活,使其作用更加迅速。目前BTK抑制剂治疗PV二期临床试验(NCT03762265)已取得较好的结果,是很有前景的又一种天疱疮治疗方案。

1.2 T细胞及其细胞因子在PV中的致病机制和靶向治疗 T细胞是免疫反应的主要效应和调节剂。根据细胞表面分子的不同,T细胞被分为CD4+和CD8+T细胞,其中CD4+T细胞是PV发病机制的核心,可以分为不同的亚型,包括T辅助细胞(Th):Th1、Th2、Th17、调节性T细胞(Tregs)和T滤泡辅助细胞(Tfh),它们共同调节PV中的免疫反应。

1.2.1 Dsg3-CAART 嵌合抗原受体T细胞(chimeric autoantibody receptor T cell,CAAR-T)是一种通过基因编辑技术表达跨膜嵌合抗原受体并具有特殊导向的T细胞。CAAR-T作为一种新兴的免疫治疗,已被证明具有持久缓解B细胞癌的临床能力[18]。ElleBrecht等[19]将自身抗原Dsg3作为CAAR细胞外结构域,对携带抗Dsg3 BCRs的B细胞进行靶向清除,从而消除PV中针对Dsg3的致病性自身抗体达到有效治疗作用。这种策略将直接消除表面免疫球蛋白(sIg)+及抗Dsg3记忆B细胞,并间接消除产生致病抗体的sIg-Dsg3特异性短寿命浆细胞。进一步的研究中[19],在PV小鼠模型中测试了Dsg3 CAAR-T细胞对AK23/AK19/AK18靶细胞的疗效,结果表明,这种疗法可以通过产生记忆性CAAR-T细胞,有望达到长期缓解PV的疗效,是一种具有潜力的疗法。

1.2.2 IL-17拮抗剂 白细胞介素-17(IL-17)是一种重要的促炎细胞因子,主要由CD4+辅助T细胞(Th17细胞)产生。Polakova等[20]发现,与健康人群相比,PV患者的CD154+、CD4+T细胞中IL-17和IL-21的表达水平显著增强,这表明由抗原特异性CD4+T细胞表达的CD154作为PV中的特异性活化标记,在PV的发病机制中至关重要。与此同时,Chen等[21]的研究中也证明了这一观点,并使用雷公藤制剂通过抑制Th17细胞分化和IL-17信号通路从而治疗PV。此外,Ansari等[22]发现自身抗原Dsg-3可以特异性的允许分泌IL-17的T细胞增殖,导致PV患者持续性的炎症甚至与其复发相关,这丰富了天疱疮的发病机制。Kohlmann等[23]报道了一例银屑病合并天疱疮的患者使用司库奇尤单抗(IL-17抑制剂)后改善临床症状的同时有效降低了自身抗Dsg-1抗体水平,为天疱疮的治疗提供了新的思路。但也有报道[24]表明IL-17抑制剂可在银屑病基础上诱发天疱疮。因此,仍需进一步的研究来验证其有效性和安全性。

1.3 JAK/STAT信号通路在PV中的致病机制和靶向治疗 Janus激酶(Janus Kinases,JAKs)是一组胞浆内酪氨酸激酶蛋白,与跨膜细胞因子受体的细胞质部分结合并调节细胞间信号转导[25]。JAKs在受体-配体相互作用后被激活,导致受体的酪氨酸磷酸化,从而进一步激活信号传感器和转录激活器(Signal Transducers and Activators of Transcription,STAT),将信号从细胞膜传递至细胞核,最终调节靶基因转录,即JAK/STAT通路,在许多炎症因子的信号传输中也发挥关键作用,如干扰素(IFNs)、白细胞介素(IL)-2、IL-4、IL-7、IL-9、IL-15、IL-21、IL-13、IL-23等。此外,JAK/STAT通路对T淋巴辅助细胞2(Th2)分化中至关重要。Juczynska等[26]评估了未接受任何治疗的15例PV,使用免疫组织化学方法在病变皮肤中评估JAK3、STAT2、STAT4和STAT6的表达,与健康对照组相比,结果显示PV患者中JAK3、STAT2和STAT6的表达更高;此外,Vander Does等[27]报道使用tofacitinib(JAK抑制剂)可改善天疱疮患者症状。这些结果为JAK抑制剂进入临床提供了理论基础,然而目前关于JAK/STAT在PV中的具体发病机制尚不清楚,需要更多的研究来进一步探索这一途径在PV中的作用。作为近年来的研究热点,JAK抑制剂已在斑秃、银屑病等治疗上取得很大进展,但目前尚未临床试验来验证JAK抑制剂在治疗PV中的疗效和安全性,因此这一策略距离临床应用仍有一定的时间。

1.4 其他分子在PV中的致病机制和靶向治疗

1.4.1 Fc受体 Fc受体是免疫球蛋白的Fc片段的细胞表面分子,在辅助性免疫细胞和效应细胞的表面表达[28]。新生儿Fc受体(the neonatal Fc receptor,FcRn)可以在保护IgG免受降解和呈现抗原方面发挥重要作用[29]。利用这一特性,可以通过抑制免疫球蛋白与FcRn结合,减少PV患者体内自身抗体的回收,并缩短其半衰期,为PV患者提供有效的治疗选择。Zakrzewicz等[30]的研究表明,作为一种FcRn的拮抗剂,Efgartigimod不仅可以通过阻断FcRn减少血清中的循环抗体,还可以在抗Dsg3抗体的存在下稳定角质形成细胞间的完整性,目前该药正在开展三期临床试验,也有望成为治疗天疱疮的新选择。

1.4.2 B细胞激活因子 B细胞激活因子(BAFF)也称B淋巴细胞刺激器,属于肿瘤坏死因子超家族,是一种重要的免疫调节细胞因子,在B细胞分化和存活中起关键作用[31]。大量研究表明[32-36],在接受RTX治疗的PV及其他疾病的患者血清中,BAFF水平随着致病抗体水平的降低而增加,而这种高水平的BAFF可结合BAFF受体(The BAFF-receptor,BAFF-R)激活天疱疮患者体内的反应性B细胞,同时也是导致RTX治疗后天疱疮复发的主要原因之一。研究表明[37]在自身免疫性疾病中可观察到BAFF水平升高。因此,有效降低BAFF的活性可作为治疗天疱疮的靶点。VAY736是一种针对BAFF-R的人源性IgG自身免疫抗体,VAY736竞争性地抑制了BAFF与BAFF-R的结合,从而阻止了BAFF-R介导的信号转导[38]。目前VAY736应用于治疗干燥综合征并处于第2B期临床试验阶段,虽然尚未报道将VAY736用于治疗天疱疮,但其作用机制具有光明的应用前景。

2 小结

天疱疮的难治性、其发病机制的复杂性以及目前传统治疗方法的局限性,使得精准的靶向治疗成为一项新型且有效的策略。一些免疫细胞、自身抗原、自身抗体和信号分子之间的相互作用不断被发现,靶向治疗也不断在临床上崭露头角。虽然目前仅利妥昔单抗在临床上获得了广泛应用,但伴随着大量新的临床研究的开展,高效的BTK抑制剂RillzaBrutiniB、VAY736、CAAR-T、JAK抑制剂、FcRn拮抗剂等都具有光明的应用前景,可在一定程度上实现更为精准的靶向治疗,减少天疱疮长期治疗的不良反应。