丘疹结节型皮肤Rosai-Dorfman病一例

何 璐 李东霞 张 逸 刘玉磊 萨仁高娃 任 俊

内蒙古自治区呼和浩特市内蒙古医科大学附属医院皮肤科,呼和浩特,010000

临床资料患者,女,22岁。因“左下腹、左乳房下红疹,无痒4年”就诊于我院,患者自诉4年前无明显诱因出现左下腹米粒大小红疹,因无痒痛未予治疗,后皮疹逐渐扩大至左乳房下方,局部出现暗红色斑片,遂就诊于我院,患者自发病以来,无发热盗汗、头痛头晕、恶心呕吐、腹痛腹泻等不适,体重无明显变化。既往体健,否认传染史及家族史。

体格检查:系统检查无明显异常。皮肤科查体:左下腹、左乳房下方散在大小不等的暗红色斑片,其上散在分布绿豆至黄豆大暗红色丘疹、结节,部分融合成片,质地中等,无压痛(图1)。全身浅表淋巴结未触及增大。

图1 左下腹、左乳房下方暗红色斑片,散在分布暗红色丘疹、结节,部分融合成片

实验室检查:血尿常规、生化全项、血沉、凝血四项、ANA、ENA、免疫球蛋白、补体、抗双链DNA抗体、血清IgG4、双侧乳腺及腹部彩超无明显异常。甲功全项:TGAb(甲状腺球蛋白抗体)494 IU/mL,其余指标正常。全身浅表淋巴结彩超:双颈部、左腋下、双侧腹股沟区多个淋巴结肿大。甲状腺彩超:甲状腺腺体回声不均匀类结节,左叶多发结节(TI-RADS2类)(经内分泌科会诊,建议患者定期复查)。左腹部皮损组织病理检查:表皮轻度增厚,皮突延长,真皮内组织细胞、淋巴细胞、浆细胞致密浸润,并见组织细胞吞噬淋巴细胞现象,血管增生扩张充血(图3)。免疫组化结果提示CD68(+),S100(+),CD1a(-),λ(+),κ(+)无轻链限制性,IgG4(少数浆细胞+),IgG弥漫(+)(图4)。

3a:表皮轻度增厚,皮突延长,真皮全层可见淡染区与深染区相间分布的结构(HE,×40);3b:真皮全层“星空样改变”,即致密的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润(HE,×100);3c:真皮内组织细胞、淋巴细胞、浆细胞致密浸润(HE,×400);3d:可见“伸入运动”,组织细胞胞质内吞噬淋巴细胞(HE,×400)

4a: S-100蛋白阳性(IHC, ×200);4b: CD68阳性(IHC, ×200);4c: CD1a阴性(IHC, ×100);4d: λ阳性(IHC, ×200);4e: κ阳性(IHC, ×200);4f: IgG4(少数浆细胞阳性)(IHC, ×200);4g: IgG弥漫阳性(IHC, ×200)

诊断:丘疹结节型皮肤Rosai-Dorfman病。

治疗:予以患者多磺酸粘多糖乳膏、2%克立硼罗软膏外用治疗。治疗2个月后复诊,部分结节变平,红斑处较治疗前略消退(图2),但仍有新发皮疹,遂加用沙利度胺50 mg/d口服治疗,目前仍在随访中。

讨论Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman disease, RDD)也称为窦性组织细胞增生症伴巨大淋巴结病,目前RDD病因不清,可能与感染、免疫紊乱及遗传等有关。根据RDD的临床表现和病变累及范围可分为3型:淋巴结型、结外型和混合型。淋巴结型RDD的病变仅局限于淋巴结内,最常见的表现为颈部无痛性淋巴结肿大,可伴间歇性发热、盗汗和体重减轻。淋巴结外型又分为皮肤型及软组织型等,仅发生于皮肤而不累及淋巴结时称为皮肤Rosai-Dorfman病(Cutaneous Rosai-Dorfman disease, CRDD)。CRDD最常见的受累部位为头颈,其次为躯干,在女性中更为常见(女男之比为 2∶1),并且最常见于亚洲人和白种人。根据皮损形态可将其分为丘疹结节型、浸润斑块型和肿瘤样型[1]。皮疹可单发也可多发,或呈播散性、转移性甚至全身泛发,多为黄红色至棕色或紫色簇状分布的丘疹,结节或斑块,也可呈以下少见临床表现:血管瘤样、脂膜炎样、痤疮样、传染性软疣样,皮下结节以及皮下组织肿胀等。本病通常无自觉症状,部分也可表现为瘙痒、压痛[2]。该患者为女性,左下腹初发,并逐渐累及左乳房下方,皮损表现为丘疹结节型,符合丘疹结节型皮肤Rosai-Dorfman病的临床表现。

除临床表现外,CRDD的确诊依据皮损组织病理及免疫组化。本病的典型组织病理表现为真皮全层“星空样改变”,即致密的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润,低倍镜下形成淡染区与深染区相间分布的结构,高倍镜下淡染区表现为组织细胞体积大,外形不规则,细胞质丰富,呈嗜酸性,核大呈空泡状,核仁清楚,可见其吞噬数量不一、形态完整的淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞的现象,称之为“伸入运动”[3]。如果缺乏“伸入运动”,腺体和血管周围大量成熟的浆细胞浸润也有助于诊断。免疫组化提示组织细胞高表达S-100蛋白、CD68,且不表达CD1a[4]。有研究表明,CRDD可能与IgG4相关疾病有一些共同的形态特征,如条带样纤维化、丰富的浆细胞[5],以及血清IgG4浓度升高,但是对于明确CRDD的诊断所需的IgG4+浆细胞的数量并没有达成共识[6]。该患者组织病理可见吞噬淋巴细胞现象,附属器周围有大量成熟浆细胞浸润,免疫组织化学表现为CD68(+),S100(+),CD1a(-),IgG4(少数浆细胞+),血清IgG4(-),可以明确为丘疹结节型皮肤Rosai-Dorfman病。

由于缺乏特异性,CRDD的临床鉴别主要包括肿瘤性疾病如淋巴瘤、转移癌、木村病;感染性疾病如寻常狼疮、深部真菌病、麻风、梅毒;肉芽肿性疾病如结节病;其他疾病如皮肤淋巴细胞浸润症及假性淋巴瘤等。

此外,在组织学上CRDD还需要与以下组织细胞增生性疾病进行鉴别:①朗格汉斯组织细胞增生症(LCH):LCH在病理镜下可见组织细胞相对较小,细胞核呈“咖啡豆样”,亲表皮现象明显,且LCH中没有明显的浆细胞。②幼年黄色肉芽肿(JXG):JXG好发于婴幼儿和儿童,病理镜下可见真皮和(或)皮下组织较多组织细胞及炎症细胞,可见Tuton巨细胞。③纤维组织细胞瘤:纤维组织细胞瘤在病理镜下可见瘤体上方表皮增生,皮突延长,基底色素增加,瘤体内弥漫的组织细胞浸润,真皮内成纤维细胞呈编织状排列,并见泡沫样细胞。以上疾病均可以通过免疫组化检查进一步与CRDD明确鉴别。

检索中国知网2013-2023年皮肤Rosai-Dorfman病病例报告42例(表1),其中男 17 例(40.5%),女 25例(59.5%)。患者年龄16～68岁,平均发病年龄为48岁。其中表现为丘疹结节型19例(45.2%),浸润斑块型20例(47.7%),肿瘤样型3例(7.1%)。既往报道病例有瘙痒症状4例(9.5%),有疼痛症状4例(9.5%),余均无明显自觉症状。除病例5、34、41、42伴有不同部位的淋巴结肿大,余病例均无明显肿大的淋巴结。以上RDD病例组织病理及免疫组化的共同特征为:真皮内组织细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润,并见组织细胞吞噬淋巴细胞现象,CD68(+),S100(+),CD1a(-)。经治疗除病例8、19皮损面积进一步增大,病例14、22、24、40皮损无明显变化,余病例皮损均较前明显改善。

表1 2013-2023年中国知网可检索“皮肤Rosai-Dorfman病”病例报道42例

CRDD目前尚无统一的治疗手段,治疗方案多样且疗效不一[39],对于大部分无并发症的淋巴结型、无症状皮肤型的CRDD患者不需治疗,皮损可自行缓解。对于结外单发皮损或有局部器官压迫的患者,可选择手术切除或冷冻治疗[40];对多发或泛发皮损,可口服和局部应用糖皮质激素、异维A酸、沙利度胺、甲氨蝶呤以及光动力治疗等[41]。克立硼罗是一种新型非甾体类磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂,通过抑制患者细胞内PDE-4的活性抑制炎细胞因子的产生,从而发挥良好的抗炎作用[42]。但目前尚无大量临床实验证明克立硼罗治疗CRDD的有效性。尽管本病尚无发展为全身性疾病的病例报道,但仍需要根据患者病情制定适宜治疗方案并定期随访,以排除任何复发及发展为全身疾病的可能性。本例患者根据临床表现、组织病理及免疫组化诊断CRDD明确,予以口服及外用药物治疗2个月后皮疹较前消退,目前仍在随访中。