阿布昔替尼治疗青斑样血管病一例

叶 慧 朱君慧 陈伟锋 张锡宝

广州医科大学皮肤病研究所 广州市皮肤病医院,广东广州,510095

青斑样血管病是一种慢性、复发性皮肤病。它严重影响患者的生活质量。然而,其发病机制尚未完全确定。现报道1例单用阿布昔替尼成功治疗青斑样血管病的病例,希望为阿布昔替尼在青斑样血管病中的治疗提供新思路。

临床资料患者,女,31岁。因双下肢红斑、丘疹、溃疡伴疼痛2年余,加重3天来诊。2年前患者双下肢近踝关节处出现紫癜样红斑、丘疹伴疼痛,后皮疹逐渐增多,部分皮疹破溃,破溃面逐渐扩大。多次于外院就诊,经组织病理活检术后诊断为“血管炎”,既往采用系统性抗凝剂、抗血小板药物、免疫抑制剂等常规治疗方案,皮疹及疼痛反复发作。3天前皮疹进行性加重,伴剧烈疼痛,严重影响患者情绪和生活质量。既往史、传染病史、预防接种史、外伤史、家族史无特殊。

体格检查:系统检查未见异常。皮肤科情况:左右脚外踝、左脚内踝可见绿豆至甲盖大小暗红斑、丘疹,呈网状分布,部分中央坏死形成溃疡,部分愈合后遗留白色萎缩性瘢痕,双踝关节肿大,双足背皮温正常,可触及足背动脉搏动(图1a、2a、3a)。

图1 左脚外踝;a:治疗前;b:治疗1周后;c:治疗3周后;d:治疗15周后

图2 右脚外踝;a:治疗前;b:治疗1周后;c:治疗3周后;d:治疗15周后

图3 左脚内踝;a:治疗前;b:治疗1周后;c:治疗3周后;d:治疗15周后

实验室检查:血沉70 mm/h,C反应蛋白7.8 mg/L,余血常规、肝肾功能、血脂、凝血功能、抗核抗体、肿瘤指标、皮损处细菌和真菌检查等未见明显异常。左内踝皮损组织病理示:网篮状角化过度,棘层肥厚。真皮内血管扩张,管壁纤维素样变性,管腔内血栓形成,红细胞外溢,管周灶状淋巴细胞、中性粒细胞浸润,符合青斑样血管病(图4)。

图4 (左脚内踝)网篮状角化过度,棘层肥厚,真皮内血管扩张,管壁纤维素样变性,管腔内血栓形成,红细胞外溢,管周灶状淋巴细胞、中性粒细胞浸润(4a:HE, ×40;4b:HE, ×100)

诊断:青斑样血管病(livedoid vasculopathy, LV)。治疗:2023年7月11日经患者知情同意后单用口服阿布昔替尼100 mg每日1次治疗。治疗1周后皮损明显改善,溃疡面逐渐缩小,皮肤肿胀及疼痛感减轻(图1b、2b、3b)。治疗3周后水肿、暗红斑消退,萎缩性瘢痕及色素沉着减轻,溃疡基本愈合,疼痛控制。患者恢复正常活动与生活,期间无不良反应(图1c、2c、3c)。调整治疗方案,改为口服阿布昔替尼100 mg隔日1次。治疗15周后,仅在原皮损处留有部分萎缩性瘢痕及色素沉着斑,溃疡愈合(图1d、2d、3d),复查实验室相关指标:血沉20 mm/h,C反应蛋白5 mg/L,余未见异常。随访至2023年10月,患者未出现病情复发及严重不良事件。

讨论LV是一种涉及真皮毛细血管后小静脉的血栓闭塞性血管病,其临床特征表现是下肢疼痛和复发性溃疡,通常对称分布在足背、脚踝和下肢[1]。据文献报道,LV主要发生在中青年患者中,发病率估计为每年十万分之一,男女比例为3:1[2]。尽管LV的病因和发病机制尚不清楚,但它被认为与血栓形成、微循环障碍、自身免疫性结缔组织病、肿瘤疾病有关,而炎症机制起次要作用[2,3]。

LV典型的临床表现为伴有剧烈疼痛的溃疡,愈合后形成无痛的白色星状瘢痕,称为萎缩性瘢痕[4]。尽管缺乏标准的治疗指南,但抗血小板、抗凝治疗被普遍认为是LV首选的治疗方案[2,5-7]。而复发性、难治性LV可根据疾病情况选择静脉注射免疫球蛋白、补骨脂素、高压氧治疗等方案[2]。当常规治疗疗效欠佳时,可考虑使用纤维蛋白溶解剂、血管舒张剂、抗炎药和秋水仙碱、羟氯喹等治疗[2]。然而,LV的治疗存在个体差异,目前已有报道使用依那西普(肿瘤坏死因子抑制剂)[8]、阿达木单抗(肿瘤坏死因子抑制剂)[9]、托法替布[Janus激酶(JAK)1/3抑制剂][10]、巴瑞替尼(JAK1/2抑制剂)[11]和利妥昔单抗(抗CD20单克隆抗体)[12]治疗LV有效的个案报道,这为临床医生在治疗相关疾病方面带来了新思路。

阿布昔替尼作为JAK1抑制剂,在国内已被批准用于对其他系统治疗应答不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度特应性皮炎成人患者[13]。本例患者在使用阿布昔替尼前,对传统治疗效果欠佳,用阿布昔替尼治疗后皮疹明显消退,疼痛症状得到明显控制。到目前为止,已经确定了50多种细胞因子通过JAK/STAT途径传导信号,并且每个JAK受体可能与多种细胞因子受体相关,且JAK/STAT作为一种常见的信号转导途径,参与细胞增殖、迁移、分化和凋亡[14]。这也解释了为什么阿布昔替尼在治疗LV中发挥作用。因此,我们认为阿布昔替尼在治疗自身免疫性疾病和炎症性疾病中发挥着重要作用,推测其可作为治疗LV的一种替代选择。

本例患者是国内阿布昔替尼治疗LV的首例报道,提示阿布昔替尼可用于LV的治疗,对皮损及疼痛均显著改善且安全性良好,有助于实现改善皮肤病变、减轻疼痛和预防复发的治疗目标。但本文的病例个数较少,治疗时间较短,存在一定局限性,且炎症及免疫过程具有复杂性,还需要更多的病例进一步明确其临床安全性及有效性。