乌司他丁联合亚低温对心肺复苏患者血清TLR4/NF⁃κB 指标的影响

刘晓曼 余厚友 龚晓亮 戴晓刚 干金文 王建龙 席昊博 王宝 范乔杜俊凯

目前临床中对于心脏骤停或其他因素而致昏迷的患者多给予心肺复苏治疗［1⁃2］。乌司他丁为蛋白酶抑制剂，能够抑制溶酶体膜释放清除氧自由基，抑制炎性介质释放，进而改善机体免疫功能、蛋白代谢异常、肾功能和休克时循环状态［3］。亚低温可改善轻度脑水肿，稳定脑细胞膜内环境，缓解脑组织氧供需障碍，延迟神经元死亡［4］。Toll样受体4（toll like receptor 4，TLR4）/核因子⁃κB（nuclear factor⁃kappaB，NF⁃κB）信号通路为经典细胞信号转导通路，对细胞的氧化应激、炎性反应、增殖、凋亡均有重要调节作用［5］。因此探究临床治疗方案对TLR4/NF⁃κB 指标的影响有重要意义，本研究分析了乌司他丁联合亚低温对心肺复苏（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）患者TLR4/NF⁃κB 指标的影响，以期能为今后临床治疗提供指导，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用前瞻性研究法，对2020 年6 月至2022 年2 月期间西安国际医学中心医院收治的120 例CPR 救治成功后昏迷患者展开研究，采用简单随机法将其分为A、B、C、D 四组，各组均30 例。A组中男18 例，女12 例，平均年龄（58.26±6.92）岁，原发疾病中13 例颅脑损伤、6 例心源性猝死、5 例急性呼吸功能衰竭、4 例低钾血症、2 例其他。B 组中男16 例，女14 例，平均年龄（56.97±7.45）岁，原发疾病中14 例颅脑损伤、7 例心源性猝死、4 例急性呼吸功能衰竭、3 例低钾血症、2 例其他。C 组中男15 例，女15 例，平均年龄（57.42±6.13）岁，原发疾病中12 例颅脑损伤、7 例心源性猝死、4 例急性呼吸功能衰竭、3 例低钾血症、4 例其他。D 组中男19 例，女11 例，平均年龄（57.85±5.39）岁，原发疾病中16 例颅脑损伤、7 例心源性猝死、4 例急性呼吸功能衰竭、2 例低钾血症、1 例其他。四组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①突然丧失意识，对外界呼唤无反应的患者；②无自主呼吸，对外界刺激无反应的患者；③大动脉波动消失的患者；④于本院完成CPR救治的昏迷患者；⑤年龄超过18 周岁的患者；⑥自愿签署知情同意书的患者。排除标准：①入院时心源性心脏骤停时间超过24 h 的患者；②合并严重颅脑外伤、脑血管意外的患者；③慢性疾病终末期的患者；④存在严重创伤、大出血、凝血功能障碍的患者；⑤合并癫痫、认知功能障碍或精神疾病的患者。研究经院伦理委员会审核批注（2020⁃8 号）。

1.2 方法

A 组给予常规对症支持治疗，B 组给予常规+乌司他丁治疗，C 组给予常规+亚低温治疗，D 组给予常规+乌司他丁+亚低温治疗。

1.2.1 常规对症治疗

入院后立即给予患者抗生素预防感染，细胞功能恢复药物治疗，维持酸碱平衡和水电解质平衡，符合指征的行开颅血肿清除术。另配合机械通气，同步间歇指令通气+呼气末正压+肺复张方案进行，由0 kPa 逐渐增加至0.49 kPa，然后每5 min 增加0.098 kPa，维持潮气量8 mL/kg。

1.2.2 乌司他丁治疗

每日注射60 万u/d 乌司他丁（乌司他丁注射液，广东天普生化医药股份有限公司，国药准字H20040506），3 次/d，每次20 万u/d，共14 d。

1.2.3 亚低温治疗

采用药物联合冰毯、冷帽的方式，将100 mg 冬眠合剂杜冷丁（盐酸哌替啶，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022102）、50 mg 非那根（盐酸异丙嗪，丹东医创药业有限责任公司，国药准字H21023301）、50 mg 氯丙嗪（氯丙嗪注射液，西南药业股份有限公司，国药准字H50022005）溶于4℃500 mL 的0.9%生理盐水内，静脉滴注速率为20滴/min。用药2 h 后测量肛温。将冰毯平铺在床垫上，铺设垫置床单，患者取平躺位，与出水管道相连，温度感受器两端分别置于患者腋下及主机，测量温度，毯面温度15℃，头部佩戴冰帽，温度探头测量鼻咽部温度，使鼻咽部处于（34.0±0.5）℃，直肠34.5℃以上。患者恢复自主循环功能后开始亚低温治疗，持续72 h，自然复温。

1.3 观察指标

所有指标检测时点均为入院当日（治疗前）以及治疗14 d 后次日（治疗后），均于清晨空腹采血检测。检测指标包括炎症反应、心功能、脑功能、TLR4、NF⁃kB 水平。

1.3.1 炎症反应

采集患者5 mL 肘静脉血，离心取血清，使用酶联免疫吸附法检测白介素⁃6（Interleukin⁃6，IL⁃6）、白介素⁃8（Interleukin⁃8，IL⁃8）水平。

1.3.2 心功能

①cTNI：采集患者5 mL 肘静脉血，离心取血清，使用酶联免疫吸附法检测cTNI 水平。②左室舒张末期内径（Left ventricular end⁃diastolic diame⁃ter，LVEDd）、左室射血分数（Left ventricular ejec⁃tion fraction，LVEF）：使用心脏彩超检测LVEDD、LVEF 水平。

1.3.3 脑功能

①格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分［6］：量表包括睁眼反应、肢体运动、语言反应三个方面，总分为15 分，分数≤8 分为昏迷，分数越低提示昏迷程度越重。②神经功能综合评分（neurological function comprehensive score，NFCS）［7］：量表从眨眼、瞳孔大小、角膜反射、骨骼肌收缩、瞳孔对光反射、呼吸等情况进行评估，总分为19 分，分数越高提示神经功能越佳。

1.3.4 TLR4、NF⁃kB 水平

采集患者5 mL 肘静脉血，离心3 000 r/min，10 min，离心半径10 cm，取血清，使用酶联免疫吸附法检测TLR4、NF⁃kB 水平。

1.4 统计学方法

使用SPSS 24.0 统计软件分析数据，计量数据以（）表示，组间的比较采用t检验，以P＜0.05 为差异统计学有意义。

2 结果

2.1 四组炎症反应情况比较

与A 组相比，B 组、C 组、D 组的IL⁃6、IL⁃8 水平均降低（P＜0.05）；与D 组相比，B 组、C 组的IL⁃6、IL⁃8 水平均升高（P＜0.05），且B 组和C 组的IL⁃6、IL⁃8 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 四组炎症反应情况比较（）Table 1 Comparison of inflammatory reactions in four groups（）

表1 四组炎症反应情况比较（）Table 1 Comparison of inflammatory reactions in four groups（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.2 四组心功能情况比较

与A 组相比，B 组、C 组、D组的cTNI、LVEDD 水平均降低，LVEF 水平均升高（P＜0.05）；与D 组相比，B 组、C 组的cTNI、LVEDD 水平升高，LVEF 水平均降低（P＜0.05），且B 组和C 组的各项心功能指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 四组心功能情况比较（）Table 2 Comparison of of cardiac function in four groups（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.3 四组脑功能情况比较

与A 组相比，B 组、C 组、D 组的GCS 评分、NFCS 评分均升高（P＜0.05）；与D 组相比，B 组、C 组的GCS 评分、NFCS 评分均降低（P＜0.05），且B 组和C 组的GCS 及NFCS 评分无显著差异（P＞0.05）。见表3。

表3 四组脑功能情况比较［（），分］Table 3 Comparison of brain function in four groups［（），score］

表3 四组脑功能情况比较［（），分］Table 3 Comparison of brain function in four groups［（），score］

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.4 四组TLR4、NF⁃κB 水平比较

与治疗前比较，四组治疗后TLR4、NF⁃κB 水平均显著降低（P＜0.05），与A 组相比，B 组、C 组、D 组的TLR4、NF⁃κB 水平均降低（P＜0.05）；与D 组相比，B 组、C 组的TLR4、NF⁃κB 水平均升高（P＜0.05），且B 组和C 组的TLR4、NF⁃κB 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 四组TLR4、NF⁃κB 水平比较（）Table 4 Comparison of TLR4 and NF⁃κB levels in four groups（）

表4 四组TLR4、NF⁃κB 水平比较（）Table 4 Comparison of TLR4 and NF⁃κB levels in four groups（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

3 讨论

休克患者通常病情危重，临床死亡率较高，部分患者的重要脏器还可能出现功能损伤，尤其是随病情进展而触及炎症瀑布样释放后，机体免疫炎症调控系统紊乱，会进一步造成组织器官损伤［8］。近年来随着医疗技术的不断进步，休克患者的死亡率虽有降低，但发病率仍居高不下，若无法给予及时有效处理则会累及机体多个器官，甚至造成死亡［9］。因此对于休克患者的治疗应强调改善组织灌注，及时调节机体炎症反应，避免造成不可逆损伤。本研究分析了乌司他丁联合亚低温对CPR 患者TLR4/NF⁃kB 指标的影响，以期能为今后临床治疗提供指导。

乌司他丁能够较好的清除氧自由基炎性介质释放，从而阻断炎症细胞聚集和迁移，稳定溶酶体膜，减少心脏受损［10］。有研究报道，用亚低温干预，综合药物、物理降温等方式，可使患者体温达到理想温度，缓解中枢高热，从而达到亚低温效果［11］。本研究中经过干预炎症反应、心功能、脑功能均较治疗前有显著改善，而治疗后组间比较可见B 组、C 组、D 组患者炎症反应、心功能、脑功能均明显优于A组，且D组患者的各项情况均优于B组和C组，这一结果证实乌司他丁联合亚低温治疗具有较佳的临床疗效。TLRs能够结合病原相关分子促进激酶活化，进而调节免疫、感染、炎症等多种病理生理过程，其中TLR4为临床研究的热点，能够促进NF⁃kB激活，使其磷酸化，促进机体释放大量炎症介质，诱导炎症级联反应［12］。既往有学者指出［13］，TLR4/NF⁃κB 信号通路能够调节促炎因子释放，与机体内抑炎因子水平也存在密切相关性。因此部分学者逐渐探究干预TLR4/NF⁃kB 信号通路的相关治疗措施，并获得了一定效果。在本研究中，结果显示，与A 组相比，B 组、C 组、D 组的TLR4、NF⁃κB 水平均降低；与D 组相比，B 组、C 组的TLR4、NF⁃κB 水平均升高，提示乌司他丁治疗、亚低温治疗或两者联合治疗均能够对TLR4/NF⁃kB 信号通路产生抑制效果，为今后临床治疗提供了新方向。

综上所述，乌司他丁联合亚低温治疗能够促进炎症反应改善，发挥心功能和脑功能保护作用，其作用可能与调节TLR4/NF⁃κB 指标有关。