VSD 治疗对胫骨骨折术后继发骨感染患者手术指标、炎性因子及功能恢复的影响

鹿青 潘振华 刘莉 寇玉婷 聂晓腾 李玉佳 邢文钊★

胫骨骨折是常见的骨科疾病，多发生在胫骨中段、中下段，因胫骨软组织包裹较少，在暴力创伤发生时，极易导致骨折，骨折端可能会穿破皮肤和软组织，或者造成皮肤软组织的部分损伤或缺失，形成开放性骨折。胫骨骨折的治疗周期较长，感染风险较高。在治疗方法上，一期考虑感染风险控制后，通常会进行内固定手术治疗。然而，术后可能会因全身因素或局部因素导致局部感染，形成难治性骨感染［1］。骨感染主要由金黄色葡萄球菌等细菌感染骨髓、骨膜等骨组织引发局部炎症，临床症状多表现为伤口流脓、局部红肿和骨坏死［2］。当骨折患者继发骨感染时，不仅会影响创面愈合，还会导致患者机体功能障碍而出现残疾，增加临床治疗难度。如果临床未采取及时有效的治疗，严重时可能出现局部组织恶变，严重影响患者的生活质量及身心健康［3］。临床对于骨感染主要以手术治疗为主，但术后部分患者仍不能完全痊愈，并发症发生风险较高，甚至复发。研究认为负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）作为复杂创面的有效治疗方法，其疗效远优于传统手术治疗［4］。对此，本研究将探讨VSD 治疗对胫骨骨折术后继发骨感染患者手术指标、炎性因子、功能恢复的影响，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年12 月至2022 年6 月河北医科大学第三医院收治的87 例胫骨骨折内固定术后继发骨感染患者，均为胫骨干骨折；其中原开放骨折55 例，一期均缝合伤口；32 例在外伤发生时一期清创后行内固定手术；对患者采用手术清创、去除内固定物，行外固定架固定，经清创后局部均存在创面不能完全闭合，合并骨外露，随机选用VSD 覆盖治疗（研究组，n=46）或骨水泥覆盖治疗（对照组，n=41），总结分析其各项指标情况。其中研究组男25 例，女21 例；平均年龄（35.28±3.26）岁；对照组男23 例，女18 例；平均年龄（34.37±4.49）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①经影像学检查，符合骨感染诊断标准［5］，局部窦道形成；②骨感染清创后形成创面，皮肤缺损，骨外露；③经1 次清创治疗，创面清洁，行局部皮瓣转移后皮瓣愈合良好（即为感染控制）；④在本院医治且临床资料齐全，无缺损或丢失；⑤本研究经医院伦理委员会批准且患者及家属均知情并同意研究内容。

排除标准：①皮肤软组织完整者；②1 次清创手术考虑感染未控制者；③行皮瓣转移治疗后皮瓣坏死或皮瓣局部不愈合超过3 周（考虑感染未控制）；④中途退出研究者；⑤有全身急性中毒症状如发热者，无法进行手术者或身体虚弱，不能耐受手术者；⑥精神疾病或存在相关家族史，不能配合本研究者。

1.2 方法

术前：患者入院后进行术前常规检查，同时进行血沉、C⁃反应蛋白、瘤坏死因子⁃α（Tumor necro⁃sis factor，TNF⁃α）、白介素⁃6（Interleukin⁃6，IL⁃6）的化验，取细菌培养+药敏试验，并根据结果应用敏感抗生素。

术中及术后具体措施参考文献［4］。

研究组：骨面以凡士林纱布覆盖，根据患者创面将VSD 预修剪后将其覆盖、填充骨缺损区及全部手术切口皮肤；清理创面周围皮肤后，使用生物膜将创面封闭，对其进行负压引流一周后，将敷料取出，观察创面感染控制情况。

对照组：创面以骨水泥覆盖，无菌敷料包扎。术后给予换药治疗，待骨水泥周围渗出减少、基本干燥后，将其去除后观察创面情况。

研究结束节点：经创面观察、分泌物培养、化验指标以及临床经验的综合判断考虑感染控制后行局部皮瓣转移治疗，皮瓣无坏死，3 周内愈合。

1.3 观察指标

1.3.1 病原菌构成分布

治疗前，87 例患者均行细菌培养及药敏试验，每位患者于3 h 内行2 次标本采集，进行常规培养，选取纯菌落，且于细菌鉴定仪（法国生物梅里埃公司VITEK⁃2Copact）鉴定，2 次标本经培养所得的共同菌群定位病原菌，培养标本根据《全国临床检验操作规程》［6］进行，病原菌分离鉴定和药敏实验应用法国NEW、ATB 分析仪，质控菌株为金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、大肠埃希菌（ATCC25922），铜绿假单胞菌（ATCC27853）。

1.3.2 手术指标

包括控制感染时间、创面无菌时长、换药次数、行皮瓣转移时间、住院时间。

1.3.3 炎症因子

选择患者入院手术治疗前及术后1 周做为时间节点（去除VSD 时间），采集所有参与研究者早晨空腹静脉血5 mL，使用离心机3 000 r/min 分离血清，离心半径9 cm，10 min 后取出低温保存。采用酶联免疫发光法检测肿瘤坏死因子⁃α（Tumor necrosis factor，TNF⁃α）、白介素⁃6（Interleukin⁃6，IL⁃6）、C 反应蛋白（C⁃reactive protein，CRP）水平。

1.3.4 肢体功能［7］

使用膝关节评分（Hospital for Special Surgery Knee Score，HSS）以及Baird⁃Jackson 功能评分对患者膝关节以及踝关节功能进行评分，分数越高，说明患者关节功能恢复情况越好。参照Paley 标准对患者肢体功能恢复情况进行评分，其中包括优、良、可、差4 个等级，优良率=［（优+良）/总例数］×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，计量资料采用（）描述，行t检验；计数资料通过n（%）表示，行χ2检验；以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌构成分布

87 例患者共87 株病原菌，其中革兰阳性菌43 株（49.42%），革兰阴性菌32 株（36.78%），真菌12 株（13.80%）。见表1。

表1 两组病原菌构成分布比较Table 1 Comparison of the composition and distribution of pathogens between the two groups

2.2 手术指标

研究组换药次数少于对照组，控制感染时间、创面无菌时长、住院时间、行皮瓣转移手术时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较（）Table 2 Comparison of surgical related indicators between the two groups（）

表2 两组手术相关指标比较（）Table 2 Comparison of surgical related indicators between the two groups（）

2.3 炎症指标

治疗后两组TNF⁃α、IL⁃6、CRP 水平均下降，其中研究组变化最为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后炎症指标比较（）Table 3 Comparison of inflammatory indicators between the two groups before and after treatment（）

表3 两组治疗前后炎症指标比较（）Table 3 Comparison of inflammatory indicators between the two groups before and after treatment（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

2.4 肢体功能

治疗后两组HSS、Baird⁃Jackson 评分均上升，其中研究组变化最为显著，差异有统计学意义（P＜0.05）。研究组优良率为（95.65%）高于对照组优良率（80.49%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后肢体功能比较［（），n（%）］Table 4 Comparison of limb function between the two groups before and after treatment［（），n（%）］

表4 两组治疗前后肢体功能比较［（），n（%）］Table 4 Comparison of limb function between the two groups before and after treatment［（），n（%）］

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05。

3 讨论

胫骨作为支撑人体的重要长骨，其在受到外来暴力时易出现开放性骨折，但因其特殊的解剖关系，临床治疗较为困难，且治疗后容易出现骨感染，不利于患者术后恢复。尤其是开放性骨折术后软组织条件差，术后常伴有关节僵硬、关节周围韧带挛缩等严重并发症，导致伤残率极高、处理时间长、恢复差，因此骨感染术后治疗一直是骨科临床实际工作中的治疗重点、难点和焦点［8］。

抗生素骨水泥可通过浓度梯度释放抗生素，在局部发挥预防和治疗感染的作用，对骨科感染疗效显著。但当胫骨骨折患者术后继发骨感染后，因为软组织缺损、窦道及贴骨瘫痕等现象，导致伤口长期不愈，再加上致病菌位于生物膜表面，能有效逃避机体免疫体系和抗生素的攻击，导致抗感染效果有限［9⁃10］。本次研究结果显示，87 例患者共87 株病原菌，其中革兰阳性菌43 株（49.42%），革兰阴性菌32 株（36.78%），真菌12 株（13.80%），与既往研究结果相似［11］。随着对细菌生物膜性骨感染的深入认识，控制骨感染的一些新理念、新技术已经相继应用于临床，如VSD 技术的出现，其明显提高了骨感染治愈率［12］。VSD 以敷料为中介，利用高负压方式将渗出物引出，可有效避免二次感染，促进创面愈合［13］。同时，VSD 技术使全部创面处于全密封负压引流状态，此封闭状态可提供有利创面恢复的微环境，促进骨膜生长，降低水肿度。本研究结果显示，经过治疗后，研究组的炎性因子水平以及肢体功能恢复情况均发生了明显的改变，这与既往研究结果相似［13］。究其缘由是：VSD 敷料质软，呈海绵孔状，引流管置于其中，在清除渗出液的同时不会造成管道堵塞；而在敷料上覆盖的生物膜具有防水隔菌作用，可避免伤口交叉感染，减少创面二次感染的可能；高负压可将病灶内的渗出物引出减少渗液聚积，同时还可改善局部微循环刺激新鲜肉芽组织生长，加速组织消肿，减轻炎症反应程度［14］。本研究进一步对两组手术指标以及术后并发症的发生几率进行对比，结果发现研究组手术相关指标均低于对照组，说明VSD 可减少患者手术、治疗时间，促进患者恢复，与既往研究结果相似［9］。分析主要是由于VSD 技术属于纯物理方法，操作简单，其可避免药物带来的副作用，同时还可以减轻患者的痛苦，减少换药次数，缩短患者恢复周期［10］。

综上所述，在创面不能闭合情况下，VSD 治疗胫骨骨折内固定术后继发骨感染患者，可改善患者手术指标、炎性因子水平，促进患者肢体功能恢复，值得临床推广应用。