腹膜后伴有奇异形细胞的Castleman病1例

孙 杨,居红格,马 强

(1.包头医学院,内蒙古包头 014040;2. 包头医学院第一附属医院病理科;3.包头医学院血液保护研究所)

巨大淋巴结增生症又称血管滤泡性淋巴组织增生或Castleman病(CD),是一种病因不明的反应性淋巴结病。最常累及的部位是胸部纵隔淋巴结,发生于腹膜后的CD较为少见,伴有奇异形细胞的CD更为罕见,本文对我院收治的1例腹膜后伴有奇异形细胞的CD,就其临床、病理特征报告如下。

1 临床资料

患者,女性,64岁,因腹胀半年余入院。患者自诉无明显诱因下出现腹胀,呈持续性胀痛,偶有阵发性加剧。体格检查:腹部稍膨隆,无腹壁静脉曲张,腹软,未触及压痛、反跳痛,腹部无包块。患者于外院CT显示左侧腹膜后占位,考虑脂肪肉瘤可能性大,纵隔、腹腔及盆腔均未见肿大的淋巴结。我院拟“腹膜后脂肪肉瘤”收入院,入院后行腹膜后肿物切除术并送病理检查。

2 病理检查

肉眼观:结节状肿物一个,19 cm×17 cm×8 cm,肿物表面光滑,包膜完整,切面呈灰黄、灰红色,实性,质中。镜下观(图1):(腹膜后)镜下淋巴滤泡数目增加,套区增宽,形成不典型的“洋葱皮样”,生发中心萎缩,部分小血管管壁透明样变性,少部分小血管插入滤泡内生发中心(图1-A)。滤泡间可见浆细胞增生(图1-B)及少量淋巴细胞的背景中可见散在奇异形大细胞,奇异形细胞细胞核呈不规则形或分叶状,部分细胞核染色质呈空泡状,核膜结构不清,可见小核仁(图1-C),部分细胞核染色质深染、结构不清,未见明显核仁(图1-D),未见明确的核分裂象。浆细胞体积增大,胞质内外可见无定形嗜酸性物质。免疫组化结果(图2):CD20、PAX-5示滤泡均呈(+),CD21示FDC网(+),提示生发中心萎缩;CD3、CD5滤泡间少量细胞(+);Ki-67生发中心高表达,滤泡间散在细胞(+);CD38示滤泡间多量细胞(+),证实为浆细胞。Kappa、Lambda均示部分细胞(+),提示浆细胞呈多克隆表型;IgG(+),20/HPF;IgG4(+), IgG4/ IgG<10%;CD30,S-100,CyClinD1均为(-);奇异形细胞均不表达CD20、PAX-5、CD3、CD5、CD30、Ki67,CD21,S-100、CD38、Kappa、Lambda、IgG4/ IgG、CyClinD1。

图1 腹膜后肿物病理

图2 免疫组化结果

病理诊断:腹膜后CD伴有奇异形细胞。随访:患者手术切除9个月后,无其他治疗,无复发,一般情况良好。

3 讨论

Castleman病(CD)又称血管滤泡性淋巴组织增生或巨大淋巴结增生[1],于1956年由Castleman等[2]首次报道,属于一组性质未定的淋巴/浆细胞和间质细胞增殖性异源性疾病,发病率低,2018年被列入中华人民共和国第一批罕见病目录。目前关于巨大淋巴结增生的发生机制不清楚,有人认为与自身免疫性、感染性、反应性、克隆性等有关,现有研究认为其发病机制可能与白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)的过表达和人疱疹病毒8型 (Human herpes virus 8,HHV-8)感染有关[3]。CD可见于任何年龄,成年人多见[4],本例为老年女性患者。CD可侵犯全身多个淋巴结区域,陈璇等[5]认为其主要发生在胸部纵膈,约占60%,其次为腹膜后、颈部及腋窝,盆腔较为少见,本例发生在腹膜后。

CD的临床表现缺乏特异性,易发生误诊和漏诊。临床上CD可分为单中心型和多中心型两种类型。单中心型临床表现主要以深部或浅表淋巴结显著无痛性肿大为主,无全身症状,当肿物较大时可产生压迫症状,预后较好。多中心型常累及多个淋巴结及器官,伴全身发热、消瘦、盗汗等全身代谢亢进的症状和多器官损伤,预后较差。CD的诊断主要依靠病理检查,组织病理学以淋巴组织和小血管增生为特征。根据病理形态学特点,分为浆细胞型、透明型及混合型三种[6],有研究发现[7-8]单中心CD中透明血管型发生率较高,多中心CD中多为浆细胞型。透明血管型镜下淋巴滤泡增多,伴生发中心萎缩,可有成熟淋巴细胞围绕滤泡中心成同心圆紧密排列,细胞层次增多,形成葱皮样结构。浆细胞型镜下滤泡间区显著浆细胞浸润,滤泡中心常见无定形红染物质沉积,而小血管增生和透明样变性改变不明显。混合型具有透明血管型的组织学特点和相对较多的浆细胞浸润。在少数的CD病例中,于生发中心内、滤泡间区或套区[9]偶尔会出现散在的、体积较大的奇异形细胞。本例CD奇异形细胞主要位于滤泡间区,细胞核多形性改变,部分细胞核染色质深染、结构不清楚,未见核仁;部分细胞核染色质呈空泡状,核膜结构不清,可见小核仁。部分血管伸入生发中心,血管壁增厚,呈玻璃样变性。文献报道[10-11]这些奇异形细胞可能为不典型增生的滤泡树突细胞,其不同程度表达滤泡树突细胞标志物clusterin、CD21、CD23、CD35。也有文献报道[9]奇异形细胞不表达滤泡树突细胞标志物,表达S-100,提示其可能来自于指突状树突细胞。本例CD奇异形细胞CD21和S-100均不表达,可能与抗原丢失有关,不表达Ki67可能和细胞退变有关。

伴有奇异形细胞的CD主要与以下几种疾病鉴别:(1)经典型霍奇金淋巴瘤:炎细胞背景中可见散在的RS细胞,RS细胞表达CD30、CD15、ki67,弱表达 PAX5,典型RS细胞结合免疫表型可进行鉴别。(2)血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤伴霍奇金样细胞:淋巴结结构基本被破坏,可见异型肿瘤细胞,肿瘤细胞胞质透明,另可见形态似RS细胞(单核、多核, 嗜酸性核仁)的大细胞,明显残留滤泡外出现具有滤泡树突细胞表型细胞的显著增生,且增生部位主要在高内皮小静脉旁。CD的FDC网边界清楚,而血管免疫母细胞T细胞性淋巴瘤的FDC网呈毛刺样向外生长(风吹杨柳的特点),大细胞不同程度表达CD30,CD20,PAX-5和EBER有助于鉴别。(3)富于T细胞/组织细胞弥漫大B细胞淋巴瘤:在淋巴细胞和组织细胞的背景下可见不典型的大细胞,大细胞类似于免疫母细胞或中心母细胞,大细胞表达全部的B细胞抗原,可除外CD。(4)滤泡性淋巴瘤:生发中心Bcl-2呈阳性,而CD生发中心Bcl-2为阴性。另可通过荧光原位杂交(FISH)进行鉴别,t(14;18)(q32;q31)存在于76%的瘤细胞中。(5)IgG4相关性疾病:临床往往表现为系统性、硬化性疾病,血清IgG4水平显著增高(1 350 mg/L),病理提示组织中淋巴细胞、浆细胞浸润,每高倍视野可见>30个IgG4(+)浆细胞,且IgG4(+)/IgG(+)浆细胞>40%以上。在CD中IgG4(+)/IgG(+)浆细胞比例一般低于30%[12]。本例患者IgG4(+)浆细胞比例<10%,可排除IgG4相关疾病。(6)需要与淋巴结转移癌、恶性黑色素瘤进行鉴别,免疫组化CK,HMB45,MelanA等可排除。

本例患者以持续性腹胀及腹痛为主要表现,无其他特异性临床表现。CD目前尚无有效的、规范化的治疗。针对病变局限的,首选手术切除,几乎均可治愈,复发者少,预后良好;有手术禁忌证仅行部分切除的患者建议行局部放疗。其他治疗方法还有化疗或免疫治疗、糖皮质激素、干扰素、联合抗病毒治疗[13](HHV-8)、造血干细胞移植、靶向药物治疗如针对白细胞介素-6的司妥昔单抗等。多中心型CD主要死因是感染、重要脏器功能衰竭及恶性变[14]。有文献报道[9]2例伴有奇异形细胞的CD,均为单中心型,分别进行随访,病变均无复发,一般情况良好。本例随访9个月,无复发,一般情况良好。因伴有奇异形细胞的CD现有的病例少,随访周期短,对其预后评估还需病例积累和长期随访。

综上所述,腹膜后CD术前明确诊断较为困难,影像学易误诊为淋巴瘤、间叶组织肿瘤、肾脏及肾上腺来源的肿瘤。CD明确诊断主要依赖于术后病理诊断及免疫组化。伴有奇异形细胞的腹膜后CD较为罕见,对奇异形细胞认识不足,易误诊为恶性肿瘤,导致过度治疗。故本文结合文献复习,归纳其临床病理学特点,以增进临床及病理医生对该病的了解,为合理的治疗提供理论依据。