以咳嗽为首发表现的抗合成酶抗体综合征1 例

李睿 杨帆 吴昊 蔡祺琦

患者男，50 岁。因“咳嗽、咳痰伴恶心1 周+”于2021 年11 月25 日由成都医学院第一附属医院门诊收治入院。1 周前患者无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰量较少，为黄白色黏液痰，易咳出，伴有恶心，常于饭后出现，无发热畏寒、盗汗、胸闷、气紧、腹痛、腹胀等不适，无口干、眼干、关节痛、晨僵，无明显肌痛和肌无力，无Gottron 征及雷诺现象。既往史无特殊。入院查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，闻及散在湿啰音，未闻及干啰音，余无特殊发现。入院后完善相关辅助检查：血液分析、血生化、凝血4 项、血气分析、涂片查抗酸杆菌、新型隐球菌荚膜抗原测定、细菌培养+鉴定、肺炎支原体衣原体检测、呼吸道病原体抗原7 项检测、结核分枝杆菌基因扩增检测、血（1-3）-β-D 葡聚糖检测（G 试验）、半乳甘露聚糖试验（GM 试验）、真菌培养加鉴定（双相）均未见明显异常。ESR 16 mm/h，CRP 5 mg/L。抗核抗体阳性，滴度1∶1 000，其余自身免疫及血管炎检查阴性、风湿3项检查阴性。心电图检查：窦性心律，正常心电图。2021 年11 月25 日胸部CT 平扫（图1）示：双肺多发条索、结节、斑片影，双肺下叶为著，部分胸膜下病灶呈网格状改变，邻近支气管稍牵拉扩张，考虑慢性炎性病变合并局部肺间质改变可能，请结合临床。双肺尖胸膜下见少许肺大疱/肺气囊。双侧胸膜局部增厚。肺功能检查示：中度限制性通气功能障碍；用力呼出75%肺活量时的最大瞬间呼气流量降低；气道阻力在正常范围，弥散功能轻度下降。激发试验阴性。2021 年11 月26 日纤维支气管镜检查示：符合炎症性改变，请结合临床检查。全腹彩色超声检查（腹部、泌尿）示：（1）胆囊结石；（2）左肾囊肿：（3）前列腺测值高限。无痛胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎。硬质支气管镜冷冻活检送检标本，病理检查申请诊断意见：肺组织慢性炎，局灶区域纤维组织增生，呈机化性肺炎（organizing pneumonia，OP）改变。

图1 2021年11月25日胸部CT

结合患者上述现病史、体征和实验室检查结果，患者炎症指标并不高，故非感染因素引起，重点考虑结缔组织相关性间质性肺疾病。予以心电监护；低流量氧疗；头孢美唑钠2.0 g 静脉滴注，12 h/次，抗感染治疗；注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg，静脉滴注，1 次/d 抗炎；辅以止咳、化痰、护胃、解痉平喘等对症治疗。2021 年12 月3 日复查胸部CT 平扫（图2）示：双肺多发条索、结节、斑片影，双肺下叶为著，部分胸膜下病灶呈网格状改变，邻近支气管稍牵拉扩张，考虑慢性炎性病变合并局部肺间质改变可能，较前片（2021年11月25日）稍进展。遂经过全科讨论后将甲强龙调整为80 mg，静脉滴注，1 次/d 抗炎，2021 年12 月20 日再次复查胸部CT（图3）示：双肺多发条索、结节、斑片影，双肺下叶为著，部分胸膜下病灶呈网格状改变，邻近支气管稍牵拉扩张，考虑慢性炎性病变并局部肺间质改变可能，与前片（2021 年12月3日）大致相仿。患者于2021年12月25 日咳嗽症状基本消失后予以出院。出院后继续给予醋酸泼尼松片25 mg 口服，1 次/d（每周减量1 片，5 mg/片），吡非尼酮200 mg 口服，3 次/d 抗纤维化治疗；并建议患者出院后至四川大学华西医院进行肌炎相关抗体检查，结果提示：抗Jo-1 抗体IgG：10 AU 增高；涎液化糖链抗原（krebs von den lungen-6，KL-6）：3 015 U/mL 增高，抗EJ 抗体IgG：48 AU 增高，抗心磷脂抗体及抗B2 糖蛋白Ⅰ抗体均阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。最终诊断为抗合成酶抗体综合征（antisynthetase syndrome，ASS）相关间质性肺疾病，继续口服醋酸泼尼松片5 mg，1 次/d 抗炎；吡非尼酮200 mg，2 次/d 抗纤维化治疗。患者出院后分别于2022 年3 月29 日、5 月16日、6 月28 日、10 月8 日、12 月14 日门诊随访，并完善胸部肺部高分辨率CT（图4-8），复查肺功能提示：中度限制性通气功能障碍，弥散功能轻度下降（与前相仿）。复查抗核抗体、肝肾功能、电解质、血常规均未见明显异常，患者无明显咳嗽症状，胸部CT 可见双肺病灶较前吸收好转。本病例报告经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2023CYFYIRBBA-Nov07）。

图2 2021 年12 月3 日胸部CT

图3 2021年12月20日胸部CT

图4 2022 年3 月29 日胸部CT

图5 2022年5月16日胸部CT

图6 2022 年6 月28 日胸部CT

图7 2022年10月8日胸部CT

图8 2022 年12 月14 日胸部CT

讨论ASS 是一种以血清中抗氨酰tRNA合成酶抗体阳性为特征的特发性炎性肌病（idiopathic inflammatory myopathy，IIM）[1]。抗合成酶抗体中抗Jo-1 抗体最常见，占70%～90%；其次为抗PL-7 抗体和抗PL-12 抗体，约占10%；除此之外还包括抗EJ、KS、OJ、Ha、Zo 抗体等[2]。

皮肤、肺脏、关节和心脏等多个系统及器官均可被IIM 累及，而间质性肺疾病是IIM 累及肺脏的最常见临床表现。在呼吸科就诊的部分IIM-间质性肺疾病患者，IIM 相关临床表现轻微或不典型，极易漏诊、误诊。IIM-间质性肺疾病的主要临床表现有：肌炎（对称性近端肌无力、肌痛），皮疹（如眶周红斑、Gottron 疹、Gottron 征、披肩征、“V”字征、甲周红斑、皮肤溃疡），雷诺现象，非侵蚀性关节炎，技工手，不明原因发热等。而肺部症状表现为咳嗽、咳痰、活动后气促、呼吸困难。影像学表现主要包括4 种类型：非特异性间质性肺炎（nonspecific interstitial pneumonia，NSIP）、OP、NSIP-OP、寻常型间质性肺炎[3-4]。

ASS 诊断标准：血清抗合成酶抗体阳性且至少满足一项临床表现[雷诺现象、关节炎、间质性肺疾病、发热（未找到其他导致发热的病因）、技工手。ASS-间质性肺疾病的诊断常涉及多学科，如呼吸科、风湿免疫科、皮肤科、放射科，建议采取多学科专家共同参与讨论模式以提高诊断的灵敏度和特异度[5]。此外，应对此类患者的病情进行全面评估，包括患者的疾病活动性、受累脏器的严重程度、是否存在预后不良的危险因素（如急性/亚急性起病、间质性肺疾病快速进展、老年、低氧血症、低淋巴细胞血症、铁蛋白、KL-6、CRP 升高和用力肺活量较低），为制定合理的治疗方案、判断预后提供依据[6-7]。

目前，激素以及免疫抑制剂（如环孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤）是治疗ASS-间质性肺疾病的主要药物[8-9]，同时应依据间质性肺疾病起病形式、严重程度、胸部CT（病变可逆性）、肺外症状、药物安全性等综合考虑用药。初始治疗1 个月后，应对患者临床症状、高分辨率CT 和肺功能进行复查，评估患者对前期治疗的反应，监测相关药物不良反应[10]。