误诊为肝脏破裂出血的膈肌妊娠1例

曹意 谷婷婷 柴立新 李杭

患者女，30 岁。因“间断性腹痛5 d，加重7 h”于2020 年3 月19 日至杭州师范大学附属医院急诊。患者否认妊娠，自述月经规律，末次月经在2020 年3 月6 日。婚育史：已婚未育。患者5 d 前无明显诱因突发右上腹间断疼痛不适，休息后疼痛缓解，7 h 前再次出现右上腹疼痛，较剧、难忍，遂来本院急诊。腹部增强CT 检查提示：肝脏形态欠规整，肝包膜下混杂稍高密度影，增强后其内可见斑片状高密度影，右侧附件区囊性低密度影，盆腔积液，考虑“自发性肝破裂出血”（图1），遂收住入院。入院体格检查：意识清楚，精神可，生命体征平稳，腹平软，上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性。入院诊断：（1）自发性肝破裂出血；（2）（右侧）卵巢囊肿。完善术前检查，因考虑患者生命体征平稳，出血量不大，与患者交代病情后，当日予急诊行选择性肝动脉造影+经皮动脉拴塞术（图2），术中见右肝结节状染色，考虑出血，予以碘化油栓塞。术后第6 天，患者诉阴道少量出血，查血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chroionic gonadotoph，β-hCG）提示：β-hCG 明显升高（13 372.08 IU/L），查腹部及妇科B 超提示：肝右叶近膈顶混合回声团，考虑腹腔异位妊娠可能，右附件区囊性团，盆腹腔积液。于2020 年3 月26 日行腹腔镜探查术，术中见右膈下肝膈间隙内有一大小约5 cm×3 cm 暗红色血凝块团，周围游离积血约200 mL，右卵巢囊肿，直径约4 cm，盆腔积血约200 mL，术中行腹腔镜下妊娠清除术+右侧卵巢囊肿剥除术，术中可见膈肌着床处活动性出血（图3）。术后病理检查示：右膈下送检物可见绒毛组织及滋养细胞（图4），右侧卵巢送检组织符合黄体囊肿。腹腔镜探查术后血清β-hCG 逐渐降低（图5），术后患者恢复情况良好，于术后第5 天出院。随访期间情况好，未诉不适，术后第17 个月宫内妊娠并顺利产下1 名女婴，随访2 年余恢复良好。本病例报告经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：2023（E2）-KS-155]。

图1 术前腹部增强CT 示肝包膜下斑片状高密度影（A：横断面B：冠状面）

图2 经皮动脉拴塞术后

图3 术中探查见右膈下可见直径约5 cm 血肿，膈肌着床处见活动性出血（箭头处），肝脏被膜完整

图4 病理切片可见绒毛组织及滋养细胞

图5 患者手术（2020 年3 月26 日）前后血清β-hCG 的变化

讨论腹腔妊娠是一种临床上罕见且易危及孕妇生命的异位妊娠，是指受精卵或胚胎在输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠，可以在腹膜、肠系膜、大网膜、膈肌及肝脏等处。腹腔妊娠发生率较低，约占所有异位妊娠的0.6%～4.0%[1]。腹腔妊娠是一种严重威胁孕妇生命的疾病，在妊娠的任何时期都有异位妊娠破裂出血导致孕妇失血性休克的可能，是妇科常见的急腹症。因该病具有起病隐匿、临床症状不典型等特点，不少患者因异位妊娠破裂出血引起腹痛等症状时才就诊，且该病容易漏诊、误诊，常导致患者出现失血性休克等严重并发症。

腹腔妊娠的病因及机制目前尚不清楚，其危险因素被认为主要包括盆腔炎、盆腔手术史、使用某些类型的宫内节育器、既往异位妊娠史等因素[2]。因腹腔妊娠可着床的部位较多，发生在膈下妊娠的情况较为罕见。腹腔妊娠的临床症状表现不一，典型症状主要为停经、腹痛及阴道不规则流血，但在其未破裂或流产前也可无任何表现，部分女性仅表现为月经不规律，甚至可无停经史。本例患者发病时因无停经史，忽略了异位妊娠可能，未早期排除妊娠情况，导致误诊为“自发性肝破裂出血”。因膈下妊娠靠近组织血供非常丰富的肝脏，一旦破溃出血，常起病较急，病情进展快，容易出现腹膜炎及休克等严重临床症状[3]。因此对腹腔异位妊娠疾病的充分认识及早期识别，具有十分重要的临床意义。

腹腔妊娠患者临床表现不一，且与外科急腹症相似，容易导致误诊、漏诊，从而可能导致严重的不良后果。早期正确诊断和及时手术治疗对患者尤为重要。在接诊育龄期妇女时，如患者有腹痛、停经及阴道流血临床症状中的一项或多项时，都应警惕妊娠可能，建议常规行尿妊娠实验及血清β-hCG 检查，除外妊娠情况。对考虑有异位妊娠可能患者，应行经阴道超声检查，该检查是诊断异位妊娠的首选检查方法[4]。腹腔妊娠根据其形成方式不同分为原发性腹腔妊娠和继发性腹腔妊娠，其中以继发性腹腔妊娠较为常见，多为继发于输卵管妊娠、卵巢妊娠甚至宫内妊娠流产或破裂后引起的腹腔妊娠。原发性腹腔妊娠在临床上极其少见，是指受精卵直接种植在腹腔脏器的妊娠方式。原发性腹腔妊娠的诊断需要满足Studdiford 的标准[5]：（1）双侧输卵管和卵巢无异常；（2）无子宫腹膜瘘形成；（3）仅与腹膜表面相关的妊娠，子宫与双侧输卵管、卵巢均无妊娠的证据。腹腔妊娠是严重威胁孕妇生命的疾病，在妊娠过程中，孕囊可以侵入母体的任何脏器或血管，有引起母体脏器破裂或引起大出血的风险，一旦确诊，原则上应尽早手术治疗，清除异位妊娠种植病灶，避免出现腹腔内大出血、失血性休克等危及孕妇生命的并发症。目前手术治疗是唯一确切有效的治疗方法，其中腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、效果较好的优点，被认为是治疗妇科疾病的首选方式[6]。

综上所述，膈肌妊娠破裂出血是一种临床罕见且隐匿的妇科急腹症，因其临床表现不典型，常常被漏诊、误诊。因此，对于育龄期女性患者如出现突发腹痛不适，应考虑到异位妊娠可能，及时行血、尿妊娠试验，排除妊娠情况，一旦确诊异位妊娠应尽早行手术治疗，以防孕妇出现严重并发症。