弥漫大B 细胞淋巴瘤R-CHOP化疗的生存预后评估模型

翁翔 赵明哲 胡慧仙

R-CHOP 化疗是弥漫大B 细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）的首选治疗方案，具有较高的应答率，能够改善患者生存预后[1]。但是，由于DLBCL 具有较大的临床和病理异质性[2-3]，R-CHOP 化疗后的临床疗效也有较大的差异性，如何更加高效筛选R-CHOP 敏感性人群是当前研究的热点。研究发现，MYC 和B 细胞淋巴瘤（B-cell lymphoma，Bcl）-2 蛋白是影响DLBCL 细胞恶性程度的重要效应蛋白，MYC和Bcl-2 蛋白双阳性表达的患者往往具有更差的临床结局[4-5]。然而，搜索国内外文献仍然缺乏关于DLBCL患者MYC 和Bcl-2 蛋白表达的流行病学研究。本研究采用R-CHOP 化疗方案治疗DLBCL 患者，并建立预测生存预后的量化模型，以指导临床早期进行风险分层。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018 年1 月至2023 年1 月在金华市中心医院确诊的DLBCL 患者210 例为研究对象。纳入标准：（1）年龄＞18 岁；（2）符合DLBCL 的病理诊断，符合R-CHOP 化疗指征；（3）临床和随访资料完整。排除标准：（1）入院时已经接受放、化疗；（2）自行更改化疗方案，或因严重化疗并发症被迫停止化疗；（3）惰性淋巴瘤转化为DLBCL，原发于中枢神经系统的淋巴瘤，其他类型的血液系统恶性肿瘤，其他部位原发恶性肿瘤（如肺癌）；（4）严重心、肺、肝、肾等功能障碍。根据2∶1 抽样比例随机分为建模集140 例和验证集70例。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[批准文号：（2023）伦审第（155）号]，所有患者免除知情同意。

1.2 方法 所有患者均接受R-CHOP 化疗方案至少4个疗程（21 d 为1 个疗程），常规随访至2023 年6 月。R-CHOP 化疗方案包括利妥昔单抗（信达生物制药有限公司，国药准字：S20200022）375 mg/m2，静脉输注，用药前常规异丙嗪、地塞米松预防过敏；环磷酰胺（德国Baxter Oncology GmbH 公司，进口药品注册证号：H20160476）750 mg/m2，静脉输注，第1 天；表柔比星（海正辉瑞制药有限公司，国药准字：H19990280）50 mg/m2，静脉输注，第1 天；长春地辛（杭州民生药业有限公司，国药准字：H20057028）3 mg/m2，静脉输注，第1 天；地塞米松（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司，国药准字：H42020019）15 mg/d，静脉输注，第1～5 天。

根据生存预后分为良好组和不良组，其中不良定义为化疗无应答（包括疾病稳定和进展）、严重化疗并发症以及死亡。根据Lugano 修订淋巴瘤疗效评价标准[6]分为完全缓解、部分缓解、疾病稳定和疾病进展4个类型，根据WHO 化疗不良反应类型以及严重程度分级规定Ⅲ～Ⅳ级为严重[7]。由经验丰富的临床医生进行综合评估。

1.3 观察指标 比较患者的临床资料[包括性别、年龄、BMI、基础疾病（高血压和糖尿病）、血清乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）水平、美国国家综合癌症网络国际预后指数（National Comprehensive Cancer Network international prognostic index，NCCN-IPI）]、病理特征[包括Hans 分型（生发中心与非生发中心）、Ann Arbor 分期（Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳ期）、原发部位（淋巴结内与结外）、Ki-67 阳性表达率、MYC 和Bcl-2 蛋白阳性表达以及骨髓侵犯]、治疗（化疗疗程和并发症）和随访时间。NCCN-IPI 总分0～8 分，评分越高表示预后越差。免疫组化染色法检测Ki-67、MYC 和Bcl-2 蛋白的阳性表达率，由经验丰富的病理科医师独立完成，试剂盒购自美国Sigma 公司，严格按照说明书步骤进行。本研究将MYC 和Bcl-2 蛋白表达分为3 种类型：双阴性、单阳性（MYC 阳性Bcl-2 阴性、MYC 阴性Bcl-2 阳性）、双阳性，其中MYC 阳性细胞≥40%为阳性表达，Bcl-2阳性细胞≥50%为阳性表达[8]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素Cox 回归分析筛选预后不良的危险因素；根据多因素Cox 回归分析筛选的主要危险因素及其对应的权重值建立预测模型；ROC 曲线评估模型预测建模集与验证集预后不良的效能。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 建模集与验证集一般资料比较 建模集中良好组105 例和不良组35 例，预后不良发生率为25.0%；验证集良好组55 例和不良组15 例，预后不良发生率为21.4%。建模集与验证集患者性别、年龄和预后不良发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2.2 建模集不良组与良好组患者一般资料比较 建模集中不良组年龄大于良好组，LDH 水平、NCCN-IPI、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ比例、Ki-67 阳性表达率、MYC 和Bcl-2 蛋白双阳性表达率和骨髓侵犯比例均高于良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 建模集不良组与良好组患者一般资料比较

2.3 DLBCL 患者R-CHOP 化疗预后不良的危险因素分析 以预后（良好=0，不良=1）作为结局变量，以上述差异有统计学意义的指标作为自变量[赋值：年龄、LDH、NCCN-IPI、Ki-67 阳性表达率均为连续性变量，Ann Arbor 分期：Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1；MYC 和Bcl-2蛋白表达：双阴性=0，单阳性=1，双阳性=2；骨髓侵犯：否=0，是=1]，进行多因素Cox 回归分析，结果显示NCCN-IPI、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ期、MYC 和Bcl-2 蛋白双阳性均是DLBCL 患者R-CHOP 化疗预后不良的危险因素（均P＜0.01），见表3。

表3 DLBCL 患者R-CHOP 化疗预后不良的危险因素的多因素Cox 回归分析

2.4 预测模型的建立及效能 根据多因素Cox 回归分析筛选的主要危险因素及其对应的权重值（β）建立预测模型，即Y=0.056+1.032×（NCCN-IPI）+1.986×（Ann Arbor分期）+1.434×（MYC和Bcl-2蛋白双阳性）。ROC 曲线分析显示，模型预测建模集与验证集预后不良的AUC 分别为0.923（95%CI：0.856～0.954，P＜0.001）和0.866（95%CI：0.823～0.931，P＜0.001），提示模型的区分度和性能较好，见图1。

图1 模型预测建模集与验证集预后不良的ROC 曲线（A：建模集；B：验证集）

3 讨论

本研究显示，验证集和建模集患者R-CHOP 化疗后常规随访约3.0 年的预后不良发生率为21.4%和25.0%。注意到，本研究定义了预后不良包括化疗无应答、严重化疗并发症以及死亡。不同研究报道的生存预后结果可能不同，与纳入样本量、随访时间、终点指标以及不同定义等因素有关[9]。

本研究显示，建模集中不良组年龄大于良好组，LDH 水平、NCCN-IPI、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ比例、Ki-67 阳性表达率、MYC 和Bcl-2 蛋白双阳性表达率和骨髓侵犯比例均高于良好组。LDH 在多种疾病如恶性胸腔积液、恶性肿瘤中有重要的诊断价值[10]。袁军等[11]指出，LDH 升高是恶性淋巴瘤发生骨髓浸润的独立因素。宋佳琳等[12]指出，NCCN-IPI 对DLBCL 患者化疗预后分层有较好的应用价值。Ki-67 是一种与细胞增殖率高度相关的核仁抗原，Asker 等[13]研究表明，DLBCL 患者Ki-67 的阳性表达率为25%～100%，中位值为70%；尽管在单因素分析中患者年龄是总生存期的重要预测因素，但在多因素分析中没有预测价值；Ki-67 表达在单因素和多因素分析中均是无进展生存期的重要预测因素。许娟等[14]研究显示，DLBCL 患者中MYC 和Bcl-2 蛋白以及基因重排具有重要的临床意义，与患者年龄和Hans 分型有关，也对临床预后有一定的影响。

本研究采用多因素Cox 回归分析显示，NCCNIPI、Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ期、MYC 和Bcl-2 蛋白双阳性均是DLBCL 患者R-CHOP 化疗预后不良的危险因素。NCCN-IPI 评分每增加1 个标准差，预后不良的风险升高1.526 倍，Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ期患者预后不良的风险是Ⅰ～Ⅱ期患者的5.021 倍，MYC 和Bcl-2 蛋白双阳性表达患者预后不良的风险是双阴性表达患者的3.859 倍。目前DLBCL 被认为是一种临床和分子高度异质性的疾病，并且可持续进展恶化，标准的RCHOP 治疗对很大一部分人来说仍然是无效的[15]。基线肿瘤生物学因素的预后价值还没有得到很好的确定，并且仍然存在很大的争议[16]。Dunleavy[17]指出，异常的MYC 和Bcl-2 表达与较差的结果相关，并揭示了MYC 和Bcl-2 过表达的相关生物学机制。荧光原位杂交技术是检测MYC 和Bcl-2 基因重排的“金标准”。Rossi 等[18]也认为，MYC 和Bcl-2 水平增加可降低DLBCL 标准化疗的疗效，尤其是携带MYC 和Bcl-2 癌基因重排的双重打击淋巴瘤患者，富集了对蒽环类化疗不耐受的分子机制，如DNA 损伤反应激活和氧化应激的适应性，可能是MYC/Bcl-2 阳性淋巴瘤不良预后和化疗耐药性的重要生物学基础。

最后，本研究建立的预测模型预测建模集与验证集预后不良的区分度和性能较好。利用该模型可在化疗前快速筛选化疗高反应群体，提高化疗效果。当然，本研究也有一些局限性：首先，本研究是基于单中心、病例回顾性总结，可能存在病例选择性偏倚，导致结果的不稳定性。下一步将通过更大样本量、多中心、前瞻性、病例对照试验进行验证。其次，本研究缺乏外部数据验证，结论推广仍需谨慎。

综上所述，DLBCL 患者化疗前NCCN-IPI、Ann Arbor 分期升高以及MYC 和Bcl-2 蛋白双阳性表达与RCHOP 化疗预后不良密切相关，通过建立量化预测模型能够辅助临床早期、准确识别预后不良的高危群体，具有较好的应用价值。