血浆D-二聚体水平变化在新生儿继发性肺动脉高压中的应用价值

陈 波,李广洪,白 波,罗惠玲,黄学良,李 菲

南方医科大学附属花都医院/广州市花都区人民医院新生儿科,广东广州 510800

新生儿继发性肺动脉高压(PH)在新生儿重症监护室(NICU)中并不少见,一旦发展成新生儿持续肺动脉高压(PPHN),其病死率为7.3%～20.6%[1]。研究表明,血液高凝状态及肺血栓形成引起的血管内梗阻与成人慢性阻塞性肺部疾病急性加重期合并PH的发生有密切关系[2]。研究还发现,部分红细胞增多症新生儿也可能发生PPHN[3-4],提示血液高黏状态或微血栓形成引起的内源性梗阻与新生儿PH的发生可能也有关。由于肺血栓形成的直接证据在新生儿实际临床诊疗中很难获取,因而探讨血栓形成标志物水平与新生儿PH的关系很有必要。本研究拟通过观测PH新生儿血浆D-二聚体水平的变化,探讨新生儿血液高凝状态与PH的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年6月至2023年5月于南方医科大学附属花都医院新生儿科收治的近6 000人次患儿中符合纳入、排除标准的156例患儿为研究对象,分为观察组106例,对照组50例。(1)观察组纳入标准:①孕周32～42周;②需机械辅助通气治疗才能改善缺氧症状和体征;③入组前床旁彩色多普勒超声检查肺动脉收缩压(PASP)≤ 35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);④随着病情发展,床旁彩色多普勒超声检查PASP>35 mm Hg,伴或不伴卵圆孔/动脉导管水平右向左或双向分流。(2)观察组排除标准:①合并膈疝、复杂型先天性心脏病及母亲产前使用过非甾体类抗炎药;②家长明确拒绝患儿的血液标本被用于科研。(3)对照组纳入标准:①胎龄、入组日龄、性别、分娩方式、基础疾病等与观察组患儿匹配;②需接受机械通气辅助治疗;③PASP<35 mm Hg。(4)对照组排除标准:治疗期间出现PASP>35 mm Hg,或连续24 h未进行PASP检查。观察组依据PASP进一步分为轻度PH亚组(46例,符合观察组纳入标准①、②、③,PASP为35～50 mm Hg),中重度PH亚组(22例,符合观察组纳入标准①②③,其中PASP为>50～70 mm Hg 17例,PASP>70 mm Hg 5例),PPHN及PH合并肺出血亚组(38例,符合观察组纳入标准①②③,存在动脉导管/卵圆孔水平右向左或双向分流、或PH合并肺出血患儿)。PPHN及肺出血符合《实用新生儿学(第5版)》[5]的相关诊断标准。观察组与对照组胎龄、入组日龄、性别、出生体质量、分娩方式、基础疾病、氧疗方式等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究经本院医学伦理委员会批准(伦理审批号:2022005)。

表1 两组新生儿一般情况比较[n(%)或或M(P25,P75)]

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有纳入患儿均参照《实用新生儿学(第5版)》[5]及《新生儿肺动脉高压诊治专家共识》[6]进行综合管理和治疗,并根据其缺氧症状与体征、经皮血氧饱和度(TCSO2)及血气分析结果,按照《新生儿机械通气常规》[7]予以经鼻持续气道正压通气或有创机械通气,调节相应参数以保持TCSO2≥90%,氧分压(PaO2)≥60 mm Hg,二氧化碳分压(PaCO2)在30～50 mm Hg,pH值为7.25～7.45,同时加用米力农持续静脉滴注,部分患儿加用低分子肝素治疗。常规使用监护仪连续监测体温、脉搏、呼吸、TCSO2、血压,除入组与观察终止时即刻进行血气分析与血浆D-二聚体、凝血功能检测外,每6～12 h采用床旁B超检测PASP及进行床旁动脉血气分析(含电解质、血糖、乳酸)检查至少1次,每24 h进行凝血功能、血常规检查至少1次。

1.2.2PASP检测 采用彩色多普勒超声心动图仪(美国Philip公司,型号:CX-30),探头频率为3.75～7.00 MHz,测定所有患儿最大三尖瓣反流压差及反流程度,根据简化Bernoulli方程计算出PASP。

1.2.3D-二聚体检测 所有患儿入组时采集静脉血2 mL,置于9∶1柠檬酸钠真空采血管中,送本院检验中心,采用酶联免疫荧光法检测血浆D-二聚体水平(美国Instrumentation Laboratory Company生产的D-二聚体试剂盒,产品编号:HD138-00014),正常参考范围:10～500 ng/mL,相关实验操作严格按照试剂盒说明书进行。判断标准:D-二聚体>1 000 ng/mL为阳性,D-二聚体≤1 000 ng/mL为阴性。

2 结 果

2.1各组血浆D-二聚体水平比较 对照组、轻度PH亚组、中重度PH亚组、PPHN及PH合并肺出血亚组D-二聚体水平分别为(780.91±362.10)、(1 839.67±863.30)、(4 203.26±2 889.06)、(6 229.38±3 061.87)ng/mL ,各组血浆D-二聚体水平比较,差异有统计学意义(F=66.172,P<0.01),进一步进行两两比较,差异均有统计学意义(P<0.01)。

2.2血浆D-二聚体水平与PASP的相关性分析 Pearson相关分析结果显示,所有患儿的血浆D-二聚体水平与PASP呈正相关(r= 0.584,P<0.01)。见图1。

图1 所有患儿血浆D-二聚体水平与PASP的相关性分析

2.3各组血浆D-二聚体阳性率比较 对照组、轻度PH亚组、中重度PH亚组、PPHN及PH合并肺出血亚组D-二聚体阳性率比较,差异有统计学意义(χ2=29.433,P<0.01)。进一步两两比较结果显示,观察组各亚组的血浆D-二聚体阳性率均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01),观察组各亚组间的阳性率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组血浆D-二聚体检测情况比较[n(%)]

3 讨 论

新生儿肺血管适应性不足,即因围生期窒息、肺实质性疾病、败血症等原因导致新生儿肺血管不能适应出生后的环境而舒张,肺动脉压力不能下降,被认为是继发性PH的主要原因[5],即使采用机械通气和吸入一氧化氮治疗,但仍保持较高的病死率[1,9],且本研究观察组患儿在入组前的PSAP均正常或已降至正常(PSAP≤35 mm Hg),这些都提示新生儿继发性PH的发生可能还与其他原因有关,包括血液呈高凝状态或肺微血栓形成引起的内源性梗阻。此外,国外已有文献报道,在部分死亡的PPHN新生儿肺血管中发现有大量血栓存在[10-11]。

研究表明,缺氧、感染、炎症等因素均可导致肺血管内皮功能损伤,内皮细胞发生变性、坏死、脱落,内皮下胶原纤维裸露,凝血级联反应易被激活,可导致患者血液处于高凝状态,甚至形成血管微血栓,使肺血管阻力增加,肺动脉压升高[12]。近年来,采用血清学标志物诊断急性肺栓塞合并PH,并对患者预后进行评估已成为一种新型而有效的方法[13]。D-二聚体是由纤维蛋白原在凝血酶、活化的因子作用下聚合、交联,再经纤溶酶降解后形成的包含两个共价结合D结构的一种可溶性纤维蛋白降解产物,在健康人血液中水平很低,只有凝血发生后,交联纤维蛋白形成和降解的D-二聚体才能被激活,因此,D-二聚体对诊断高凝状态和血栓形成有很高的灵敏度,是特异性反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进的分子标志物之一[14]。研究表明,肺栓塞合并PH后患者血清D-二聚体水平会进一步上升,D-二聚体水平升高与肺动脉血栓负荷明显升高有关[15],D-二聚体水平与肺动脉压升高的程度呈正相关[2],因此,D-二聚体水平检测已成为诊断肺栓塞最常用的方法[16-17],对肺栓塞诊断的灵敏度高达95%[18]。但目前对是否可用D-二聚体来诊断或排除儿童肺栓塞尚无一致意见[19]。

本研究中,观察组各亚组的血浆D-二聚体水平明显高于对照组,且血浆D-二聚体水平与PASP呈正相关,即D-二聚体水平越高,PH程度越重,与赵松林等[2]和张慧平等[8]报道的结果一致。考虑到新生儿,尤其是早产儿的凝血功能发育尚不成熟,本研究将血浆D-二聚体阈值水平设置为正常参考值的2倍水平[1 000 ng/mL(酶联免疫荧光法)],以便提高其阴性预测价值,结果发现观察组各亚组的阳性率明显高于对照组(P<0.01),但各亚组间的阳性率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。这种现象提示部分新生儿PH的发生可能与血液呈高凝状态,或肺血管微血栓形成所引起的血管内梗阻有关,它既可能是缺氧、酸中毒、感染等因素损伤肺血管的结果,也可能是引起新生儿肺动脉压力进一步升高、病情恶化的始动因素,但如何界定血浆D-二聚体阈值水平还有待进一步研究。此外,本研究还发现,部分PH新生儿可合并肺出血,提示肺出血除与凝血功能异常有关外,也可能与微血栓形成导致毛细血管压力增加、破裂有关。

目前,治疗新生儿PH的主要方法为给予积极呼吸支持,维持循环及内环境稳定,应用肺血管扩张剂、镇静止痛及应用体外模式肺氧合等对症支持治疗,其中吸入一氧化氮被认为可靶向扩张肺血管,是治疗新生儿PH的标准方法[3],但由于其设备昂贵,气源不易获取等因素的制约,使该方法很难得到广泛应用,且即使采用该方法治疗,PEDERSEN等[20]报道仍有30%以上的患儿效果不佳而生命受到威胁。据此,笔者认为,在临床实践中若PH新生儿的血清D-二聚体水平明显升高,尤其当规范氧疗及扩血管治疗效果不理想时,需高度警惕PH是否与血液呈高凝状态或肺栓塞引起血管内梗阻有关,尝试辅以抗凝治疗或许可取得更好的疗效。但笔者也认识到,由于本研究对象为特殊人群,既往也少有类似的相关报道可参考,如果研究中能更好地去除影响D-二聚体水平的混杂因素,样本量更充足,结论就可能更有说服力,这既是本文的局限和不足,也是以后努力的方向。