葛根芩连汤联合低FODMAPs饮食疗法治疗腹泻型肠易激综合征临床观察

管永贵 徐章龙 席思思

肠易激综合征(IBS)是以腹部不适或腹痛、粪便性状改变、腹泻等为主要表现的一种功能性肠道疾病,包括腹泻型、便秘型、混合型以及不定型4类,其中腹泻型肠易激综合征(IBS-D)在中国较为常见,且近年来发病率有所上升。长期的腹部不适、排便异常,加之疾病容易反复发作,不仅对患者的日常生活和工作质量造成影响,还增加了心理和医疗经济负担。目前,现代医学尚缺乏治疗的特效药物,多采取对症处理,如予以胃肠动力制剂、肠道微生物制剂、解痉剂、止泻剂等,同时辅以饮食干预,包括经典IBS 饮食、低可发酵低聚糖、二糖、单糖和多元醇(FODMAPs)饮食等[1],但疗效有限,且容易复发。因此,寻求一种积极有效的治疗手段,尤为重要。中医学认为IBS-D的发生与脾胃湿热蕴结密切相关,治疗可从清热利湿入手[2]。葛根芩连汤源自《伤寒论》,是治疗湿热下利的代表方剂。笔者采用了葛根芩连汤联合低FODMAPs饮食疗法治疗IBS-D,取得了较好效果,详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年5月—2023年1月在江苏省连云港一四九医院内科治疗的IBS-D患者83例,男性43例、女性40例,年龄25～57岁。采用抽签法将83例患者随机分为对照组和试验组,分别为41、42例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准西医参照《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》[3]拟定:反复腹痛,近3个月发作频率>1 d /周,同时伴有下列情况≥2项:症状与排便有关、排便频率改变、粪便性质改变。诊断前症状出现至少6个月。同时符合腹泻型(IBS-D)分类标准:硬便占大便量25%以下,糊状或水样便至少占大便量25%及以上。中医参照《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见(2017)》[4]拟定,辨证为脾胃湿热型。主症:腹中隐痛、泻下急迫或不爽、肛门灼热;次症:脘闷不舒、大便臭秽、烦渴引饮、口干口苦。舌脉症:舌质红、苔黄腻、脉滑数或濡数。主症必备,加≥2项次症,结合舌脉即可确诊。

1.3 病例筛选标准纳入标准:符合上述中西医诊断标准;年龄18～65周岁;心、肝、肾、肺等功能正常;自愿参与,且签署知情同意书。排除标准:既往肛肠、腹部手术史;由结肠炎、肠道肿瘤等其他疾病引起的大便异常等;合并糖尿病、甲亢等影响消化系统功能的疾病;合并精神异常;处于备孕、妊娠或哺乳期女性;正参与其他临床试验。脱落标准:患者中途自行退出、失访、依从性差等。剔除标准:试验过程中接受其他治疗。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组给予常规治疗。口服匹维溴铵片(MYLAN LABORATORIES SAS,国药准字:HJ20160396,50 mg×15片),每日3次,每次1片;酪酸梭菌肠球菌三联活菌片(东亚药品工业株式会社馆林工厂,国药准字:SJ20160008,200 mg×12片),每日3次,每次2片。疗程4周。同时予以经典 IBS 饮食指导,包括定时定量用餐、少食煎炸和易产气食物、避免过量食用海鲜等。

试验组在上述基础给予葛根芩连汤联合低FODMAPs饮食疗法治疗。药物组成:葛根 24 g,黄连9 g,黄芩9 g,炙甘草6 g。均由江苏省连云港一四九医院中药房统一煎制,每日1剂,分早晚2次温服,疗程4周。同时给予低FODMAPs饮食干预,向患者发放FODMAPs饮食列表,建议患者采用一种低FODMAPs食物代替一种高FODMAPs食物,比如采用米粉替代面条,无乳糖牛奶代替普通牛奶,米糕替代馒头等。

1.4.2 观察指标①中医证候积分:参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]对2组中医证候进行评估,按照“无、轻度、中度及重度”主症(3项)分别采取0、2、4、6分计,次症(4项)按照0、1、2、3分计,总分0～30分。②IBS-SSS评分:包括腹痛、腹泻次数、腹胀、排便满意度以及排便对生活的困扰5项,每项分为1～5级,分值在0～100分,总分500分,分值越高提示症状越严重。③肠道菌群数量:提取患者无污染的新鲜大便0.5 g,加入4.5 ml 0.9%氯化钠溶液(佛山昊朗药业有限责任公司,国药准字:H20034174,1000 ml:9 g),连续稀释10倍,取稀释液0.5 ml接种于双歧杆菌培养液中,采用荧光定量PCR 法检测肠道双歧杆菌、乳酸杆菌数量。④直肠敏感性指标:采用消化道动力检测仪检测2组排便阈值、直肠感知阈值、腹痛阈值及肛肠静息压。

1.4.3 疗效判定标准参考《关于肠易激综合征中医药临床疗效评价指标体系中若干问题的专家共识》[6],从症状、体征以及疗效指数3个方面评估,其中疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。疗效共分为4级:痊愈,症状和体征基本或完全消失,疗效指数不低于95%;显效,症状和体征显著改善,70%≤疗效指数<95%;有效,症状和体征有所好转,30%≤疗效指数<70%;无效,症状等加重,疗效指数<30%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组患者中医证候积分比较治疗前,2组患者中医证候积分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者中医证候积分均下降(P<0.05),且试验组分值低于对照组(P<0.05)。见图1。

注:与治疗前比较,1)P<0.05;与对照组比较,2)P<0.05。

2.2 2组患者IBS-SSS评分比较治疗前,2组患者IBS-SSS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者IBS-SSS评分明显下降(P<0.05),且试验组下降幅度高于对照组(P<0.05)。见图2。

注:与治疗前比较,1)P<0.05;与对照组比较,2)P<0.05。

2.3 2组患者肠道菌群数量比较治疗前,2组患者大便中肠道菌群(双歧杆菌和嗜酸乳杆菌)数量比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者肠道菌群数量增加(P<0.05),且试验组高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者肠道菌群数量比较

2.4 2组患者直肠敏感性指标比较治疗前,2组患者直肠敏感性指标(排便阈值、腹痛阈值、直肠感知阈值和肛肠静息压)比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者上述指标均升高(P<0.05),且试验组升高幅度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者直肠敏感性指标比较 (例,

2.5 2组患者临床总有效率比较试验组临床总有效率较对照组高,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者临床总有效率比较 (例,%)

3 讨论

目前IBS-D的病理生理机制尚未完全明确,普遍认为与胃肠动力学异常、内脏传入通路高敏感性、脑-肠轴异常、肠道感染和微生物生态失衡以及精神心理障碍有关[7]。上述因素相互作用、联系导致IBS-D的发生。若不及时治疗将严重影响患者生活质量。匹维溴铵属于解痉剂,可以通过与平滑肌细胞膜表面钙通道上的双氢吡啶位点结合,抑制Ca2+内流,解除平滑肌痉挛,避免肠道过度蠕动达到改善腹痛、腹泻等症状[8]。酪酸梭菌肠球菌三联活菌片属于微生态调节剂。大量研究证实,IBS患者双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等有益菌数量明显下降,与健康人群相比存在明显差异[9]。而上述微生态调节剂可以纠正IBS-D患者肠道菌群失调,改善微生态失衡状态。二者联合是临床常用的治疗方案,能明显改善症状,但长期应用效果不太理想。

中医学虽无与IBS-D对应之病名,但根据临床表现可归为“泄泻、腹痛”等范畴。《景岳全书·泄泻》有云:“泄泻之本,无不由于脾胃”。《素问·脏气法时论》《医宗必读·泄泻》等也强调泄泻与脾胃关系密切。先天脾胃虚弱或后天饮食失调会影响脾胃运化,使湿浊内生,久蕴于中而化热,下注于肠腑,发为泄泻[10]。目前,随着中国经济的高速发展,饮食结构也越来越多样化,甜食、火锅、海鲜等辛辣油腻刺激之物已成为很多人的消费主流,使得IBS-D的发病率日渐增长。王冰在注解《黄帝内经》时云:“膏粱之人,内多滞热,外湿既侵,中热相感,故在阳旺之体,湿多归阳明,阳明为燥土,中湿邪易从热化而发病为湿热”,这说明食用肥甘厚味之品,易内生湿热,若又外感湿邪,两者互结易形成湿热之证。湿热蕴结脾胃,并下移至大肠,使肠腑传导失常,而发生泄泻。故而临床就诊以脾胃湿热型较为多见。

葛根芩连汤由葛根、黄芩、黄连以及炙甘草组成,方中葛根为君,能够散邪起阴气以复脾胃升降。黄芩、黄连为臣,均具有清热燥湿之功,但黄芩善清中上焦湿热,黄连长于清泄中焦脾胃、大肠湿热。两药联合可以清利湿热、泻火解毒,效果益彰。炙甘草为使,温而补中的同时,可调和诸药。诸药配伍,可以复脾胃升降、清热化湿止泻[11]。有研究发现,葛根芩连汤具有减轻炎症反应、促进肠道黏膜修复、纠正肠道菌群失调的作用[12]。网络药理学指出,葛根芩连汤可以通过抗炎、缓解肌肉痉挛等机制治疗腹泻[13]。动物实验表明,加味葛根芩连汤能够促进湿热泄泻所致仔猪肠道损伤的修复[14]。此外,还可以调节肠道紧密连接蛋白的水平,维持紧密连接完整性及肠道稳态,从而保护肠道屏障,避免肠道黏膜损伤[15]。同时,降低脾胃湿热证大鼠血清γ-干扰素、白细胞介素-4水平,升高一氧化氮含量,减轻胃黏膜损伤[16]。

低FODMAPs饮食是由莫纳什大学研究人员开发。大量研究显示,饮食是诱发或加重IBS症状的主要因素,控制饮食有利于改善IBS-D临床症状,缓解病情[17,18]。FODMAPs是一类易发酵的短链碳水化合物,在肠道菌群的作用下,容易产生大量气体,使肠腔膨胀,进而加重腹部症状[19]。而低FODMAPs饮食可以减少因发酵而产生气体,降低结直肠传入神经的兴奋性,改善肠道屏障功能;并能在一定程度上减少肠道液体的分泌,进而缓解消化道症状,避免渗透性腹泻[20]。林鸿[21]研究指出,低FODMAPs饮食可以明显减轻中-重度IBS-D患者症状。俞蕾敏等[22]发现,该饮食方法可以影响肠道菌群代谢产物苯丙氨酸调控胰高血糖素样肽-1,并能够抑制促炎细胞因子分泌。故而,葛根芩连汤联合低FODMAPs饮食疗法治疗IBS-D效果显著,可以明显缓解患者临床症状,本研究中试验组治疗后临床总有效率、中医证候积分以及IBS-SSS评分均优于对照组,证实了该结论。本研究结果也显示,试验组肠道菌群数量、直肠敏感性指标均高于对照组,提示葛根芩连汤联合低FODMAPs饮食疗法可以调节IBS-D患者肠道菌群失调,提高直肠敏感性。

综上所述,葛根芩连汤联合低FODMAPs饮食疗法可以明显增益IBS-D患者,该方法对缓解临床症状,调理肠道菌群,提高直肠敏感性均有积极效果,值得在临床进一步推广。