中医四诊仪对肝肾阴虚型干眼的辨证价值与疗效观察*

岳娅婷 牟 琳

干眼为多因素引起的慢性眼表疾病,是由泪液的质、量及动力学异常导致的泪膜不稳定或眼表微环境失衡,可伴有眼表炎性反应、组织损伤及神经异常,造成眼部多种不适症状和(或)视功能障碍[1]。干眼极大危害人类生活,对社会经济产生了不良影响,而传统干眼治疗标准未建立,近年来由于人们对干眼疾病的深入认识,临床用于诊治干眼疾病方法有了更多选择[2-4]。中医描述干眼最早见于《诸病源候论》,中医治疗干眼也可追溯到1000余年前,临床上也反复证明中西医结合治疗能够取得显著疗效,相关研究表明肝肾阴虚型干眼在临床上较为常见[5]。而以往文献干眼辨证分型仅仅依靠临床医家主观判断,且缺少统一辨证标准,误差大,结果存在一定片面性[6]。近2年来应用中医四诊仪辨证,突破了经验、学识、环境等因素制约[7-9]。因此本课题通过中医四诊仪辨证分型出肝肾阴虚型干眼,观察单纯使用玻璃酸钠滴眼液滴眼、加味杞菊地黄汤内服联合玻璃酸钠滴眼液滴眼2组治疗方案的临床疗效,评估辨证价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年11月—2022年11月西南医科大学附属中医医院眼科就诊干眼患者124例,其中脱落5例,按随机数字表法分为对照组、试验组。试验组59例,年龄18～80岁。对照组60例,年龄18～80岁;其中试验组分为Aa组30例、Ab组29例;比较2组基线数据,差异没有统计学意义(P>0.05),有可比性。研究已得到院内伦理委员会审定(伦理号KY2022025-FS01)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准西医诊断标准[10]：主观不适,如自觉双眼干涩、异物等症状。试验阳性结果(以下2项满足1项即可):①FBUT≤5 s或NIBUT<10 s或SchirmerⅠ试验≤5 mm/5 min;②5 s

1.3 纳入与排除标准纳入标准:符合诊断标准(中医及西医);年龄18～80岁,不限性别;1个月未使用过眼科药物及中药;接受治疗并签署知情同意书;临床资料完整且真实;可顺利完成眼表检查。排除标准:研究用药过敏;合并有其他眼病;患糖尿病、风湿免疫等基础疾病;既往有眼部手术史;精神疾病;患有全身严重疾病不能配合;怀孕、哺乳、备孕。

1.4 中医辨证Aa组使用中医四诊仪(道生四诊仪)辨证分型出肝肾阴虚型干眼。Ab组由同一级别中医师进行辨证。对照组随机采用中医四诊仪及人工辨证。中医四诊仪辨证分型方法:采集舌象信息:受试者保持正坐位使用数码相机完成舌象判读并生成舌象分析图;采集脉诊信息:受试者坐位默坐后使用脉搏传感器采左、右手桡骨茎内侧动脉脉搏由系统分析脉象并生成报告;采集面诊信息:数码图像拍摄面部,输出面色指数并生成面色分析报告;问诊信息采集:受试者在问诊系统中自行选择自身症状或不在问诊系统中选择。根据四诊信息参考中医纳入标准得出辨证结果生成报告。收集符合纳入标准患者。见图1～图3。

图1 中医四诊仪辨证分型图

注:A为患者面诊信息;B为患者舌象信息。

注:A为患者左手脉诊信息;B为患者右手脉诊信息。

1.5 仪器干眼检测仪DED-1L裂隙灯(成都维视合科技有限公司)、荧光素钠眼科检测试纸及泪液检测滤纸条(天津晶明新技术开发有限公司)、道生四诊仪(上海道生医疗科技有限公司)。

1.6 治疗方法对照组予以玻璃酸钠滴眼液,滴双眼,每日4次,每次1滴约0.05 ml,连续治疗1个月。试验组在对照组基础上内服加味杞菊地黄汤:熟地黄15 g,枸杞子15 g,女贞子10 g,麦冬10 g,玄参10 g,玉竹10 g,茯苓10 g,山萸肉15 g,怀山药15 g,菊花10 g,泽泻10 g,牡丹皮10 g,甘草6 g。放入清水煎煮30 min,取汁200 ml,每天1剂,每天3次。连续治疗1个月。所有患者使用药物均由西南医科大学附属中医医院药剂科提供。

1.7 观察指标眼表症状评分:采用中国干眼问卷量表与OSDI之和进行评估。中国干眼问卷量表:总共12道题包含病史、风险因素、眼部症状。眼表疾病指数(OSDI)量表:包含眼部症状、视觉功能、环境3个方面,总共12题。荧光素染色泪膜破裂时间(FBUT)测定:将荧光素钠试纸润湿后接触受试者下眼睑,并观察瞬目3次后钴蓝光下的角膜荧光素钠情况,测3次,记录平均值。非接触性泪膜破裂时间(NIBUT):在暗室中,受试者睁开双眼,检查者选用干眼检测仪测量BUT板块,要求受试者完全瞬目2次后睁眼大于15 s,结果自动记录并生成。角膜荧光素染色(FL):润湿荧光素钠试纸后接触受试者下眼睑,要求受试者瞬目3次后平视眼前,观察干检测仪裂隙灯钴蓝光下的角膜着色情况。泪液分泌试验I(SI):直接将自带刻度泪液检测滤纸条(5 mm×30 mm)尖端向内折入下眼睑外侧2/3交界处的结膜囊中,受试者闭眼5 min后记录泪液浸湿试纸结果。

1.8 疗效判定标准治愈:症状基本消失,疗效指数>70%,中国干眼问卷量表<7分,OSDI<13分,角膜荧光素钠染色消退,FBUT或NIBUT>10 s,SIT>10 mm/min;好转:症状好转,30%≤疗效指数≤69%,角膜荧光素钠染色减少,中国干眼问卷量表、OSDI数值有所减少,FBUT或NIBUT及SIT有所增加,5项观察项目符合2项及以上视为好转;未愈:眼部症状无改善,疗效指数<30%,角膜荧光素钠染色评分及FBUT或NIBUT及SIT未改善,5项观察项目符合2项及以上视为未愈。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。

2 结果

病例退出情况:该研究总共采集124例患者,其中有3例患者退出了试验组,有2例患者退出了对照组。

2.1 中国干眼问卷量表评分治疗前,2组中国干眼问卷量表比较差异无统计学意义,P>0.05;治疗1周、2周、1个月,试验组中国干眼问卷量表评分均明显低于对照组,P<0.05。见表2。

表2 2组患者中国干眼问卷量表评分比较 (分,

2.2 OSDI治疗前,2组OSDI比较差异无统计学意义,P>0.05;治疗1周、2周、1个月,试验组OSDI量表评分均明显低于对照组,P<0.05。见表3。

表3 2组患者OSDI比较 (分,

2.3 FL治疗前,2组FL比较差异无统计学意义,P>0.05;治疗1周、2周、1个月,试验组FL均明显低于对照组,P<0.05。见表4。

表4 2组患者FL比较 (分,

2.4 SI试验治疗前,2组SI试验比较差异无统计学意义,P>0.05;治疗1周、2周、1个月,试验组SI试验均明显高于对照组,P<0.05。见表5。

表5 2组患者SI试验比较 (分,

2.5 临床疗效治疗后,试验组总有效率优于对照组,2组临床疗效比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.6 FBUT治疗2周,试验组中Aa组与Ab组FBUT比较,Aa组FBUT均显著长于Ab组,P<0.05。见表7。

表7 Aa组与Ab组患者FBUT比较 (分,

2.7 NIBUT治疗1周、1个月,试验组中Aa组与Ab组NTBUT比较,Aa组NBUT均显著高于Ab组,P<0.05。见表8。

表8 Aa组与Ab组患者NTBUT比较 (分,

3 讨论

流行病学研究显示,中国干眼患病率为21%～30%。主要风险因素有:性别、年龄、工作和生活环境、慢性基础疾病、视屏使用频率、使用眼科药物、角膜屈光手术等眼表手术和眼科手术等[16]。目前西医临床上最常见的是人工泪液(玻璃酸钠滴眼液)替代疗法[17],玻璃酸钠具有润滑性能,能提高泪膜稳定性,缓解患者眼部干涩等不适症状[18]。玻璃酸钠可根据是否含有防腐剂分为单剂量和多剂量类型。许多人工泪液中添加了防腐剂以便长期保存[19]。根据相关研究显示,德国海露0.1%玻璃酸钠滴眼液,无添加防腐剂,相较于其他玻璃酸钠滴眼液,对眼部刺激及其他不良作用较小[20]。干眼是最常见眼表病症之一,中医学将其归属于“白涩病”范畴。目为肝之外窍,泪为肝之外液,而肝肾同源,肾主水,肾者水藏,为水之下源,故干眼的脏腑病机与肝、肾密切相关。对干眼发病机制的大量数据样本进行分析,在临床实践中发现约38种证型[21],干眼发病的主要证型为肝肾阴虚证,阴虚是主要病机特点[22]。许多临床研究表明,杞菊地黄丸明显改善了眼睛干燥的症状和体征[23]。本研究选用加味杞菊地黄汤主要组成:熟地黄滋阴养血填髓、补肝益肾为君药;女贞子、枸杞子补益肝肾、养阴明目,麦冬、玄参、玉竹养阴生津、滋阴降火;茯苓、山萸肉、怀山药益气健脾、滋补肝肾;菊花、泽泻、牡丹皮清热明目、解毒退翳;甘草味甘、性平能调和药性,为使药。这些药材的组合能有效滋补肝肾、养阴补血、退翳明目。本方补中有泻,寓泻于补,阴得阳升,泉源不竭,津液生化有源。中医四诊在最近50年间利用了现代物理技术的方法,促进了脉诊、舌诊、闻诊、面诊等技术的发展,相比过去只依靠医师主观诊断,有了更加客观化和规范化的诊断方法。加强了中西医的学术交流,提高了中医治疗水平和对疾病的认识能力[24]。近年来,通过运用中医四诊仪,采集舌象、面象、收集脉波、电子病历系统采集病例,对中医辨证进行数字信息整理,有效地存储四诊数据并实时得到客观信息,从而克服了对中医辨病的临床经验、知识水平等客观性要素的干扰,突破了对光线、场地等客观条件的影响等瓶颈[25]。

本研究结果显示,试验组的临床疗效高于对照组;治疗后试验组的SIT、FL、中国干眼问卷量表、OSDI较对照组好转。Aa组、Ab组治疗后FBUT及NIBUT均延长,但Aa组较Ab组明显延长。

综上所述,中医四诊仪辨证分型出肝肾阴虚型干眼,加味杞菊地黄汤内服联合玻璃酸钠滴眼液滴眼治疗疗效显著,具有一定辨证价值,为干眼中医辨证分型提供客观数据,能够进一步研究其他干眼中医证型。