克罗恩病患者第三腰椎骨骼肌指数在营养评估中的价值

金怡丹 吴静 郑思思 范一宏

克罗恩病（Crohndisease，CD）属于炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD），是一类由遗传因素、环境因素和肠道微生物之间共同作用而导致的慢性炎性疾病，其主要症状为反复发作的腹痛、腹泻和体质量下降［1］。研究结果表明，IBD 患者经常出现营养不良［2］，不仅对疾病缓解有较大影响，且降低患者的生活质量，是IBD 患者临床预后不良的重要因素［3］。由于CD 累及消化道范围更广，因此，除常规对CD 患者进行营养风险筛查外，应同时对CD 患者的营养状况进行系统性分析。近年来，以肌量和肌肉功能评定［4］来评估患各种慢性疾病、肿瘤等患者的营养状况越来越受到关注。评估患者骨骼肌量的方法一般采用CT 或MRI 扫描［5］，选择第三腰椎（L3）水平肌肉面积总和，计算出对应的骨骼肌指数（skeletalmuscleindex，SMI）。本研究探讨CD 患者L3-SMI与临床指标和营养状况的相关性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年6 月至2022 年10 月本院CD 患者156 例，纳入标准：①符合2018 年《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》关于CD 的诊断标准［6］；②年龄≥18 周岁，男女不限；③住院期间有腹部 CT、小肠CT 等影像学检查结果（需扫描到患者L3 完整水平面）。排除标准：①存在严重心脑、肝肾等器官的严重病变，合并有甲亢、代谢综合征、糖尿病等代谢疾病和其他恶性肿瘤等消耗性疾病；②临床资料或实验室检查数据缺失的患者。

1.2 方法（1）收集资料：包括性别、年龄、身高、体质量、BMI；实验室结果，包括血常规、超敏C 反应蛋白、总蛋白、白蛋白、25-羟基维生素D、粪钙卫蛋白、红细胞沉降率等；营养风险筛查表NRS2002 评分；L3-SMI。（2）营养评估：①骨骼肌指数：选择CD 患者腰椎CT，由同一位影像科高年资主治医师采用3DSlicer软件评估其对应的L3 骨骼肌总面积（cm2），再除以身高的平方（m2）得到L3-SMI。②体质量指数（BMI）：18.5～24.0 kg/m2为正常，17.0～＜18.5 kg/m2轻度营养不良，16.0～＜17.0 kg/m2中度营养不良，＜16.0 kg/m2重度不良。③营养风险筛查NRS2002，当评分≥3 分提示存在营养风险，该量表主要由同一位营养科医师进行评估并打分。将所有CD 患者按中位数分为高L3-SMI 和低L3-SMI 组，比较高低两组患者各指标的差异。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0 统计学软件。符合正态分布计量资料以（）表示，采用t检验；偏态分布计量资料用M（Q1，Q3）表示，用Mann-WhitneyU检验；计数资料以n（%）表示，用χ2检验。采用Spearman法进行相关性分析。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积、灵敏度、特异度、约登指数。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 156 例住院患者中男102 例，女54 例，其中低L3-SMI 组78 例，男58 例，女20 例；BMI：17.06（15.42，17.83）kg/m2，高L3-SMI 组78 例，男44 例，女34 例；BMI 22.88（19.95，24.60）kg/m2。CD患者中存在营养风险NRS2002 ≥3 分有124 例，＜3 分32 例，其中低L3-SMI 中存在营养风险的74 例，高L3-SMI 存在营养风险50 例。

2.2 两组基本临床资料比较 低L3-SMI 组年龄、身高、NRS2002 ≥3 分、血小板计数、红细胞沉降率、超敏C 反应蛋白、粪钙卫蛋白明显高于高L3-SMI 组，低L3-SMI 组BMI、25-羟基维生素D、总蛋白、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞计数明显低于高L3-SMI 组，差异有统计学意义（P＜0.01 或P＜0.05）。见表1。

2.3 相关性分析 L3-SMI 与BMI（r=0.996）、血红蛋白（r=0.552）、淋巴细胞绝对数（r=0.244）、白蛋白（r=0.999）、25-羟基维生素D（r=0.978）呈正相关；与NRS2002 ≥3 分（r=-0.387）、血小板计数（r=-0.271）、红细胞沉降率（r=-0.988）、超敏C 反应蛋白（r=-0.984）、粪钙卫蛋白（r=-0.906）呈负相关。见表2。

表2 Spearman相关分析

2.4 L3-SMI 预测营养风险的ROC 曲线将NRS2002≥3分和NRS2002＜3分作为状态变量，L3-SMI作为检验变量绘制ROC 曲线，得出曲线下面积为0.777（95%CI：0.699～0.854），约登指数最大为0.527。以此诊断的营养风险的灵敏度为93.8%，特异度为58.9%。

图1 L3-SMI预测营养风险的ROC曲线

3 讨论

近年来随着环境、饮食的变化、医学的进步，我国IBD 患病率及检出率呈上升趋势，IBD 已经逐渐成为消化科的常见病［7］。由于IBD 病变在消化道，可导致各种营养物质的消化吸收发生改变，合并感染、手术、药物等其他因素，营养不良已成为IBD 常见的并发症之一。IBD 患者营养不良的患病率在20%～85%［8］，而CD 作为IBD 的主要类型之一，其病变范围更广、症状更重，营养不良问题也更为突出。多数情况下，临床工作中常用NRS2002 评分对CD 患者进行营养风险筛查，用BMI、白蛋白等评估CD 患者的营养状况，优点是直观方便，缺点是与部分患者的实际营养状况存在出入。

本研究结果显示，NRS2002 ≥3 分存在营养风险124 例，＜3 分32 例。低L3-SMI 组CD 患者营养风险发生率（94.9%）明显高于高L3-SMI 组（64.1%），这些低L3-SMI 的患者更多是CDAI 评分为中或重度活动期的CD 患者。在低L3-SMI 组中，NRS2002 ≥3 分比例为94.9%，表明仍有5.1%的患者未被筛出营养风险，可能原因：①患者实际存在营养风险，但其BMI ≥18.5 kg/m2、近3 个月体质量几乎未改变、近1周摄食未减少、也未严重到接受ICU 治疗，因此无法进行NRS2002 评分，或者部分患者，即便进入了NRS2002的全面评估，因其主观上体质量丢失不明显，或者疾病评分未达到量表中疾病的严重程度未被筛出；②患者未患病时的基础L3-SMI 较正常人低，其临床表现和实验室指标均不提示营养不良。鉴于以上情况，绘制L3-SMI 预测营养风险的ROC 曲线，发现以L3-SMI 诊断营养风险的灵敏度为93.8%，特异度为58.9%。即当CD 患者存在低L3-SMI 时，其有营养风险的可能性就大，L3-SMI 适合作为营养不良的参考指标；而当高L3-SMI 时，需要进一步了解患者未患病时的基础肌肉情况以及患病的时间等。

也有研究表明，约有65.5%的白蛋白正常患者存在肌肉质量减少，存在营养风险［9］，且白蛋白半衰期较长，但受多种因素影响，其作为疾病急性期机体营养状况的评价指标不够敏感。有报道表明血红蛋白、白蛋白、BMI 等营养指标及血小板计数、超敏C 反应蛋白、红细胞沉降率等指标在CD 患者与正常人中存在差异［10］，将L3-SMI 与这些指标进行相关性分析，发现其与BMI、25-羟基维生素D、白蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对数呈正相关，L3-SMI 与NRS2002 评分≥3分、血小板计数、红细胞沉降率、超敏超敏C 反应蛋白、粪钙卫蛋白呈负相关。表明L3-SMI 与现有的体现CD 患者营养状况和病情严重程度的指标有一定联系，可作为CD 患者营养不良的评估方法，且有较好的应用前景。

有研究显示，IBD 患者入院时低L3-SMI 与延长住院时间（LOS）有关，L3-SMI 高低与其是否后期进行肠切除术相关［11］。一项关于L3-SMI 与CD 术后并发症的报道显示，低L3-SMI 是CD 术后发生并发症的独立危险因素，应用L3-SMI 可有效提高CD 患者术后发生并发症的预测效能［12］。关于L3-SMI 的标准：国外以男性L3-SMI ≤52.4 cm2/m2，女性L3-SMI ≤38.5 cm2/m2，作为肌肉减少症的诊断标准［13］。国内对于L3-SMI 的研究较少，有研究表明中国北方健康成年人的L3-SMI 标准为男性37.9～40.2 cm2/m2，女性28.6～31.6 cm2/m2［14］。本研究测量的L3-SMI 普遍偏高，高L3-SMI 组为99.07 cm2/m2，低L3-SMI 组为86.18 cm2/m2，但该结果尚需进一步大规模的临床研究验证。

综上所述，L3-SMI 与以往评估CD 患者营养状况的实验室指标具有相关性，可以反映CD 患者的营养状况，对CD 患者的营养状况评估有一定的价值，对于NRS2002、BMI 以及白蛋白水平等评估营养正常的患者，可以进行L3-SMI 计算，及时发现和改善CD 患者的营养不良。