基于营养支持的加速康复外科护理在肝癌患者围手术期中的应用

石梅

【摘要】目的：探讨基于营养支持的加速康复外科护理在肝癌患者围术期中的应用价值。方法：选择2021年6月—2023年5月泗洪医院接受基于营养支持的速康复外科护理的37例肝癌切除手术患者作为观察组，选择2019年6月—2021年5月接受常规护理的36例肝癌切除手术患者作为对照组，比较术后7日营养状况，术后胃肠功能恢复情况与并发症发生率的差异。结果：观察组术后7日Hb、Alb、TRF、PA、RBC水平均高于对照组（P<0.05）；术后首次肛门排气时间与首次排便时间均早于对照组（P<0.05）；术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：基于营养支持的围手术期加速康复外科护理可以改善肝癌手术患者术后营养状态，促进术后康复，降低术后并发症的发生。

【关键词】营养支持；加速康复外科护理；肝癌；围手术期

The application of accelerated rehabilitation surgical nursing based on nutritional support in the perioperative period of liver cancer patients

SHI Mei

Department of Hepatobiliary Pancreatic and Splenic Surgery， Sihong Hospital， Suqian， Jiangsu 223900， China

【Abstract】Objective：To explore the application value of accelerated rehabilitation surgical nursing based on nutritional support in the perioperative period of liver cancer patients. Methods：A total of 37 liver cancer resection patients who received rapid recovery surgical care based on nutritional support at Sihong Hospital from June 2021 to May 2023 were selected as the observation group， and 36 liver cancer resection patients who received routine care from June 2019 to May 2021 were selected as the control group. The differences in postoperative nutritional status， gastrointestinal function recovery， and incidence of complications were compared 7 days after surgery. Results：The levels of Hb， Alb， TRF， PA， and RBC in the observation group were higher than those in the control group on the 7th postoperative day （P<0.05）； The first postoperative anal exhaust time and first defecation time were both earlier than those in the control group （P<0.05）； The incidence of postoperative complications was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion：Perioperative accelerated rehabilitation surgical care based on nutritional support can improve the postoperative nutritional status of liver cancer patients， promote postoperative recovery， and reduce the occurrence of postoperative complications.

【Key Words】Nutritional support； Accelerated rehabilitation surgical care； Liver cancer； Perioperative period

2020年国家癌症中心统计数据显示，我国每年新发肝癌患者近39万，占全球新发病例约46.7%，居恶性肿瘤第3位。肝癌起病隐匿、病情进展迅速，早期诊断率低，多合乙型肝炎病毒感染、肝硬化，5年总体生存率不足15%，居肿瘤致死病因第2位，手術肿瘤切除是目前最有效的治疗方法[1]。肝癌切除手术复杂、创伤大、难度高，对机体营养状况要求高，而肝癌患者因肿瘤消耗、肝功能受损、年龄较大等影响，易出现营养不良状态，增加手术风险与术后感染、切口愈合延缓等并发症的发生[2]。加速康复外科是以循证医学证据为指导，围手术期采用具有循证医学证据的一系列优化措施，以减轻患者生理、心理创伤应激，达到术后快速康复的目的[3]。营养支持被认为是加速康复外科的重要组成部分，泗洪医院2021年起在肝癌手术患者围手术期实施基于营养支持的速康复外科护理，取得较好临床效果，现总结如下。

1.1 一般资料

选择2021年6月—2023年5月泗洪医院接受基于营养支持的速康复外科护理的37例肝癌切除手术患者作为观察组，选择2019年6月—2021年5月接受常规护理的36例肝癌切除手术患者作为对照组。纳入标准：临床确诊原发性肝癌，无手术禁忌，患者意识清晰，配合执行相关诊疗护理措施。排除标准：存在转移、术中发生严重并发症、无法耐受围术期营养支持治疗、合并糖尿病等代谢疾病、其他恶性肿瘤、预计生存期<3个月等不宜纳入治疗的患者。观察组，男20例，女17例，年龄35～75岁，平均年龄（46.37±16.29）岁，肝功能Child评分A级14例，B级23例；对照组，男19例，女17例，年龄34～77岁，平均年龄（46.13±15.82）岁，肝功能Child评分A级15例，B级21例。两组患者在基线资料、营养状态、病情严重程度、手术团队等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

对照组实施常规护理，入院后依据医嘱指导饮食，白蛋白<30g/L者予以静脉输注白蛋白；术后禁食期间给以静脉营养，胃肠功能恢复后开始进食流质，逐步恢复至正常饮食。观察组实施基于营养支持的快速康复外科护理，具体如下。

1.2.1 营养风险筛查 床位护士采用营养风险筛查表2002（NRS2002）在患者入院后进行营养风险筛查，评分≥3分者进行营养支持干预。出现以下之一为存在营养风险：65岁及以下体质指数（BMI）<18.5kg/m2，65岁以上BMI<20.0kg/kg/m2；近6个月内体重下降>10%；近1周进食量下降>50%；血清清蛋白<30L。

1.2.2 营养支持 依据病情，术前通过口服、管饲等予以肠内营养，静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白等肠外营养。术中将鼻肠内营养管送至Treitz韧带远端20 cm空肠。术后第1d鼻肠管注入10%葡萄糖盐水500mL，速度为80 mL/12h；术后24h输注肠内营养乳剂，营养剂温度40℃左右，剂量从250mL/12h开始，依据患者耐受情况逐渐增大剂量，连续干预7d。

1.2.3 快速康复外科护理 （1）入院后介绍医院的环境、治疗护理团队、手术效果与安全性、术前术后注意事项等，缓解患者紧张、焦虑、悲观等负面情绪，减轻机体应激反应，增强疾病治疗的信念；使用乳果糖进行肠道准备，术前6h禁食，2h术前口服10%葡萄糖注射液250mL后禁饮。（2）进入手术室后介绍手术室环境并进行心理安慰；全程采取保温措施，如提前将手术室温度设置在适宜温度，对非手术部位进行保温覆盖，护送回病房途中进行保温；麻醉后留置导尿管；输注液体、腹腔冲洗液使用前加温至37.5℃，控制输液量在2000mL内。（3）术后通过镇痛泵等有效镇痛；术后6h指导床上活动，术后第2d指导下床活动，依据病情尽早拔除导尿管、腹腔引流管。

1.3 观察指标

比较术后7日营养状况、胃肠功能恢复情况与并发症发生率的差异。营养状况观察血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）、转铁蛋白（TRF）、前白蛋白（PA）、红细胞（RBC）水平。胃肠功能恢复观察首次肛门排气时间、首次排便时间。并发症观察发热、切口感染、切口愈合不良、胸腔积液、肺部感染、低蛋白血症、胆瘘等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.1 术后7d营养状况比较 观察组术后7dHb、Alb、TRF、PA、RBC水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者术后术后胃肠功能恢复比较

观察组术后首次肛门排气时间与首次排便时间均早于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者术后并发症发生率比较

观察组发生切口感染1例，切口愈合不良1例，胸腔积液1例，并发症发生率为7.89%；对照组发生发热2例，切口感染2例，切口愈合不良3例、胸腔积液2例，胆瘘1例，并发症发生率为27.78%，高于观察组（x2 =4.823，P=0.028）。

围手术期营养不良影响术后组织修复、降低免疫力、造成内环境紊乱，是肝癌术后预后不良的独立危险因素。临床上大部分肝癌患者围手术期已存在营养不良状况，可能原因如下：（1）慢性肝炎、肝硬化等基础疾病导致肝脏营养物质代谢、胆汁分泌和排泄等功能受损，造成营养物质吸收与代谢障碍。（2）肝功能受损引起纳差、厌油、腹胀等症状，导致营养物质摄入量减少。（3）肿瘤细胞生长迅速，消耗大量营养物质，肿瘤分期越高、体积越大，营养不良风险越高。（4）肝脏组织切除、大量失血、机体应激反应导致营养物质消耗增加；术后組织修复使机体对营养需求增加。5.其他因素：年龄越大、家庭经济条件差，营养不良风险越高。

《加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019版）》[4-5]指出，围手术期营养支持可以改善外科临床结局，减少感染性并发症发生率及病死率，促进术后康复，是加速康复外科的重要措施之一。营养支持方式分为肠外营养与肠内营养，肠内营养符合生理营养吸收途径，可以预防肠道菌群移位，平衡肠道微生态，修复肠道黏膜屏障，减少肠源性感染，减轻肝脏负担[6]。肠外营养为静脉营养，可以提供基础营养底物，维持肠黏膜通透性，促进肠功能恢复，改善局部缺血状态与机体氮平衡，提高营养与免疫状态。

本组研究显示，围术期接受基于营养支持的加速康复外科护理干预的肝癌患者组术后营养状况指标优于对照组（P<0.05），胃肠功能恢复时间短于对照组（P<0.05），并发症发生率低于于对照组（P<0.05）。基于营养支持的加速康复外科护理干预取得更好的干预效果，在于：（1）围手术期营养支持可以改善机体营养状态，可以增加机体功能储备，减轻机体应激反应，提高手术耐受性与免疫力，降低术后并发症发生率，促进术后组织修复与机体康复。（2）术前心理干预可以减轻心理应激反应；缩短术前禁食、禁饮时间预防低血糖，减轻手术应激反应。（3）术中保温可以预防低体温导致的机体凝血功能障碍、免疫力下降、药物代谢速度下降；控制输液避免血容量急剧增加、肠壁水肿与血浆胶体渗透压下降，减轻心血管系统负担，加快术后胃肠功能功能。（4）术后有效镇痛可以减轻焦虑情绪，促进患者早期康复运动；早期下床活动可以促进胃肠功能恢复，增强肌肉力量，预防深静脉血栓、肺部感染、腹内粘连；尽早拔除导尿管可以改善患者自我形象，提高患者舒适性，利于术后活动，降低泌尿系感染风险。

综上所述，肝癌围手术期接受基于营养支持的加速康复外科护理，可以改善营养状况，降低术后并发症的发生，加快术后康复，改善预后。

参考文献

[1] 中华医学会肝病学分会.原发性肝癌三级预防共识（2022年版）[J].中华肝脏病杂志，2022，30（8）：832-845.

[2] 周慧，黄玄玄，汤亚媛，等.加速康复外科理念的序贯口服营养支持在老年肝切除患者围术期的应用[J].当代护士（下旬刊），2021，28（24）：51-53.

[3] 麻美媛，唐成武.快速康復外科理念在腹腔镜肝癌切除术患者术后护理中的应用[J].中国现代医生，2020，58（28）：162-165.

[4] 中华医学会肠外肠内营养学分会，中国医药教育协会加速康复外科专业委员会.加速康复外科围术期营养支持中国专家共识（2019版）[J].中华消化外科杂志，2019，18（10）：897-902.

[5] 吕倩，谢海英，苏虹虹，等.肝癌病人术前营养支持的研究进展[J].循证护理，2022，8（11）：1481-1484.

[6] 周健国，黄彪，范文川，等.肝癌患者围手术期营养风险和营养支持状况的研究[J].中国医师进修杂志，2021，44（9）：838-841.