佟杰教授治疗2型糖尿病验案

周海波 葛佳兴 郝迪

【摘要】糖尿病归属于中医的“消渴”病的范畴，是一种常见的慢性病，本篇论述2例2型糖尿病患者的诊治，佟杰教授认为该病的基本病因病机是阴虚燥热，阴虚日久伤肺，此为上消，予以玉液汤益气滋阴。同时阴虚日久造成血瘀，故给予六味地黄丸加当归地黄汤，滋阴补肾、活血化瘀，结合运用治疗糖尿病的相关西药，临床疗效显著，其为临床治疗糖尿病提供了新思路。笔者有幸跟师，兹以总结，以示其治。

【关键词】2型糖尿病；消渴；治疗；医案

Professor Tong Jie’s treatment of type 2 diabetes

ZHOU Haibo， GE Jiaxing， HAO Di

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Diabetes belongs to the category of“Xiaoke”disease of traditional Chinese medicine， is a common chronic disease， this paper discusses the diagnosis and treatment of 2 cases of type 2 diabetes patients， Professor Tong Jie thinks that the basic cause of the disease is Yin deficiency and heat， Yin deficiency for a long time to hurt the lung， this is Shangxiao， Yuye decoction Yiqi nourishing Yin. At the same time， Yin deficiency caused blood stasis for a long time， so Liuwei Dihuang pill combined with Danggui Dihuang decoction， nourishing Yin and tonifying kidney， promoting blood circulation and removing blood stasis， combined with the treatment of diabetes related western medicine， the clinical effect is remarkable， which provides a new idea for the clinical treatment of diabetes. I have the honor to follow the teacher， here to summarize， to show its treatment.

【Key Words】Type 2 diabetes； Quenching thirst； Treatment； Medical case

糖尿病是一組因胰岛素绝对或相对分泌不足和胰岛素利用障碍引起的碳水化合物、蛋白质，脂肪代谢紊乱性疾病。临床表现为血糖水平升高、并可伴有血脂异常。近30余年，我国糖尿病的患病率明显上升，中华医学会在全国流行病学调查显示，我国18岁及以上糖尿病患病率为11.2%。近年来，糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）有所改善，但仍处于较低水平。糖尿病的患病率、并发症所致致残率、病死率以及居民总体健康危害已居于除非感染疾病的第3位，是人类过早患病和死亡，尤其是早发心脑血管疾病、截肢和肾衰的主要原因，糖尿病不仅给患者身心造成危害，同时给社会和家庭带来严重的负担。[1]佟杰教授为河北省名中医，秦皇岛市中医医院内分泌一科主任医师，研究生导师，从事临床及科研活动近40年，经验丰富，善用中药治疗2型糖尿病及其相关并发症，效果显著，现笔者有幸侍诊，通过医案2则来将导师在临床治疗2型糖尿病经验做一分享。

现代医家多将2型糖尿病归属于消渴病范畴。《见闻录》述：“五脏、五志之火，皆有真液以养之，故凝聚不动。而真液犹赖肾之阴精，胃之津液，交灌不竭。若肾胃之水不继，则五脏之真阴随耗，五志之火翕然内动，上、中、下三消之病作矣”。《见闻录》中论述的消渴病与现代医家所论述的并不相同，其根据患者的病因病机、临床症状，将消渴概括为“消瘅、脾瘅、热中、消中、鬲消、消渴”几类，“脾瘅”是指湿邪困脾，味口甘者；“热中、消中”是指中焦有热，胃热多食善饥；“鬲消”是指心火盛致肺热，饮水量多而食量减少，小便清利，大便正常。《太平圣惠方》中提出：“三消者。本起肾虚。或食肥美之所发也。肾为少阴。膀胱为太阳。膀胱者。津液之府为涕肾冷阴少年服乳石热药。耽嗜酒肉荤辛。热面炙爆。荒淫色欲。不能将理。致使津液耗竭。元气衰虚。热毒积聚于心肺。腥膻并伤于胃腑。脾中受热。小脏干枯。四体羸。精神恍惚。口苦舌干。日加燥渴。一则饮水多而小便少者。消渴也。二则吃食多而饮水少。小便少而赤黄者。消中也。三则饮水随饮便下。小便味甘而白浊。腰腿消瘦者。消肾也。斯皆五脏精液枯竭。经络血涩。荣卫不行。热气留滞。遂成斯疾也。”自此，后世医家多以“三消理论”为基本治疗原则治疗消渴病。故上消者宜清热润肺、生津止渴；中消者宜清胃泻火、养阴增液；下消者宜滋阴补肾、行气润燥；过程中应将活血化瘀贯穿始终[2]。

案1

张某，男性，40岁，职工。2022年6月20日就诊。患者既往糖尿病病史2年余，起病时具有三多一少症状，平素间断口服“阿卡波糖咀嚼片”，（具体药量不详），但每次血糖控制平稳后停服口服药。饮食控制不佳，血糖控制较差，尤以餐后血糖高。近半月余，患者劳作后出现口干口渴，尿频症状加重，多渴喜饮同时伴有短气、乏力、多汗，手足心热，夜间尤甚，大便干结，小便频数，睡眠尚可，舌质红，苔薄黄，脉缓。化验空腹血糖10.0mmol/L，糖化血红蛋白7.1%，尿糖阳性，肝肾功能、心电图均正常，故中医诊断为：消渴病，气阴两虚证。治疗原则：益气养阴，疏肝健脾。西医诊断：2型糖尿病 。佟杰教授给予诊疗方案： 玉液汤加减。方药如下：黄芪24g，葛根24g，苍术15g，怀山药30g，丹参24g，玄参15g，玉竹24g，石斛15g，黄连15g，枸杞子24g，地骨皮15g，党参15g，金银花24g，甘草10g。共7剂，每日1剂，颗粒剂，早晚两次开水冲服，并嘱其严格控制饮食，加强运动。

2022年7月1日患者二诊，患者自述日常严格遵照医嘱，控制饮食，并配合运动，现症见，尿量减少，乏力、气短症状改善，余无不适，舌质红，苔薄黄，脉沉细。现查空腹血糖8.2mmol/L，处方：上方加当归10g，白芍30g。共7剂，1剂/d，颗粒剂，分早晚两次开水冲服，继续饮食控制，加强运动。

2022年9月2日三诊，患者现偶有乏力，气短，二便可，舌质淡红，苔薄黄，脉沉细，查患者空腹血糖6.0mmol/L，尿糖阴性，糖化血红蛋白5.3%。处方：沿用原方。14剂，2剂/d，水煎服，分早晚两次1温服，嘱其坚持饮食控制并配合运动疗法。后门诊随诊，病情稳定。

按语：中医认为消渴病因先天禀赋异常，多食肥甘厚腻，久卧久坐少动而成，辩证当辩虚、损、热、热、郁、瘀等不同病程特点，并且中医认为饮食无度会伤及中焦，导致人体运动功能失调，热度燥邪积于内而不得外溢，进而造成人体少津少液，使人易饥饿或者纵欲过度，使得肾精脾精亏损。肾虚火积于静腑，上行至肺，胃燥热，燥热伤阴，虚火上延至阴阳气虚血，则需滋阴补阳，益气养血。

方用黄芪配伍生地降尿糖，是取黄芪的补中、益气、升阳固腠理与生地滋阴、固肾精的作用，防止饮食精微的漏泄。葛根甘平，清扬升散，既能发表散邪，还能扩张脑、心血管，改善脑、心血循环，降低血糖。丹参，苦寒，色赤入走血分，既能活血化瘀、去瘀生新，又能凉血消痈，镇静安神，降低血糖。丹参葛根二药配伍，相互促进，活血化瘀，去瘀生新，降低血糖之力益彰。药理研究表明，苍术和玄参都有延长降低血糖时间的作用，苍术虽为燥，但可以伍玄参之润。山药甘平，不热不燥，补而不腻，以补脾胃，助消化补脾益气。玉竹甘平，可补中益气，除烦止渴，石斛滋阴除热，消渴。金银花芳香而甘，健脾益肺。黄连泻心火，除脾胃中湿热，治烦躁恶心，郁热在中焦。地骨皮可清郁火。全方补气生津，治虚顾实，升清布液，流气输津，治本的同时，滋阴兼助阳气。

2.1 病因病机分析

消渴病多因多饮、多食、多尿，乏力、消瘦或尿中有甜味，为主要临床表现的一种疾病。[3]消渴病病因多复杂。先天禀赋不足，脏腑柔弱。《济生方》曰：“消渴之病，皆起于肾”。饮食不节，偏食偏嗜，形体肥胖。情志内郁，郁火伤津，长期肝气郁结，失于疏泄，火热炽盛，上灼肺津，下耗肾精，致消渴病。房劳过度，长期饮酒，房事不节，纵欲过度损耗肾精，虚火内生，上蒸肺肾，以致于阴虚燥热，发为消渴。消渴病多是由肺、胃、肾三脏，燥热阴亏，水谷转输失常所导致的疾病，病属阴虚燥热，阴虚为本，燥热为标，燥甚则阴虚甚，阴虚则燥热甚，上至肺热燥阴虚，津液是于输布，胃失濡润，肾气滋助，中焦胃热炽盛，上灼肺津，下损肾阴，下焦则肾阴不足，虚火上炎，致肺燥、胃热、肾虚三焦同病。刘河间《三消论》：“此乃五志过极，肾从火化，热盛伤阴，致乏消渴[3]。”

2.2 中医药治疗

治本补肾，滋阴兼顾助阳，三消源本于肾，故主要以补肾为主，由于消渴阴虚为本，燥热为标，故常以六味地黄汤为基础方，组方配伍注重阳中求阴，阴中求阳的原则。正如张景岳《新方八略引》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，待阳生阴盈，肾气充盛，则蒸化封藏之功自复，故诸症随之而减轻。补气生津，治虚固实，津虚不可化气，致使阴阳两虚，气津两伤，或因气虚不可生津者，应当以补气为主而化阴生津。升清布液，流气输津，脾气虚弱，气不化津，津因气而虚者，则应补气生津，同时可配伍葛根升清，以生津止渴之效。若因肝火上炎刑金，耗伤胃液，下损肾精，又应当滋阴生津药中配伍柴胡升散以舒郁，并加丹皮，地骨皮清泄郁火。润燥活血，瘀则化津自生，津血同源，可相互转化，阴虚燥热，津液亏少难以载血循经，燥热内灼，可致血瘀，瘀热在内，化热伤阴，使得消渴病后期，阴虚血瘀并行。

糖尿病是一种发病率极高、病情漫长且很难治愈的疾病，其病程长，合并症多，常常涉及心、脑、肾等重要脏器，影响患者生活质量，严重者可危及生命。因此控制血糖水平，控制病情显得尤为重要。西医主要通过口服降糖药物联合胰岛素注射，其降糖起效快，效果好，但一些药物对肝肾损害，且长时间使用可能出现胰岛素抵抗，所以西医治疗仍然存在一定的局限性。而中医药疗法在改善临床症状、延缓病情发展，防止并发症，提高患者生命质量方面，取得了较好的临床效果，且毒副作用小，深得广大患者认可。糖尿病归属于中医“消渴症”的范畴，其病因病机为过食肥甘厚腻以致燥热之证，热蒸气上，最终产生“三多一少”症状。

玉液湯，具有益气生津、固肾止渴之效，本方当治脾气不升，真阴不足，脾肾两虚者。《医学衷中参西录》：“消渴一证，多由于元气不升，此方乃升元气以止渴者也。方中以黄芪为主，得葛根能升元气。而又佐以山药、知母、花粉以大滋真阴，使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也。用鸡内金者，因此证尿中皆含有糖质，用之以助脾胃强健，化饮食中糖质为津液也。用五味者，取其酸收之性，大能封固肾关，不使水饮急于下也。”六味地黄汤，具有补益肝肾之功，主治肝肾阴虚、肝肾精亏之效。六味地黄汤中当以熟地为君，有滋阴补肾、填精益髓的功效；用补肝肾涩精的山茱萸和健脾固肾之山药为臣药，三味补药相配伍有滋肾、益肝、益脾的作用。佐用泽泻利水渗湿、泻肾水，防熟地之滋腻，丹皮清泄肾火，凉肝而泻阴中之伏火，兼制山茱萸之湿涩；茯苓渗湿健脾，既助山药补脾，又助泽泻利水，且防熟地滋腻有碍运化。六味地黄汤加用当归六黄汤当有补益肝肾，祛瘀通络之效。佟杰主任将两方合用，治疗糖尿病取得了良好的临床疗效。希望笔者对此经验的总结可为各位同道所用。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）上[J].中国实用内科杂志，2021，41（8）： 668-694.

[2] 张美珍，史丽伟，杨亚男，等.糖尿病中医治疗思路新探[J].世界中医药，2022，17（14）：2071-2074.

[3] 刘宗雳，刘梦，潘赐明，等.张晓琳教授中西医结合治疗重症糖尿病医案举隅[J].云南中医学院学报， 2022，45（4）：39-42.

[4] 王冬香，于建锋，彭飞，等.中医辨证治疗2型糖尿病的临床分析[J].糖尿病新世界，2020，23（20）：87-89.