磁共振动态增强半定量参数在子宫肌瘤射频消融治疗术后的评估价值*

王 伟，赵 海，兰 岚，宫术娟，徐冉冉，韩 露，张 楠，刘 哲，牛倩倩

1.大庆油田总医院磁共振科，黑龙江 大庆 163000；2.大庆市中医医院磁共振科，黑龙江 大庆 163311；3.大庆油田总医院放射科，黑龙江 大庆 163000；4.大庆油田总医院超声科，黑龙江 大庆 163000

子宫肌瘤亦称子宫平滑肌瘤，是发生在子宫平滑肌及致密纤维结蹄组织的良性肿瘤，是育龄期女性常见及多发的良性肿瘤，发病年龄在30～45 岁，对人体影响较轻，但如果肌瘤太大以及位置不佳会对身体造成一定程度危害。传统治疗方法多为外科手术及内科激素治疗，外科手术创伤大，患者接受程度不高，近年来多采用微创手术方法治疗。高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）是利用特殊的聚焦方式将超声波汇聚起来，得到符合要求的高温治疗点，其原理与放大器聚焦阳光会在焦点处产生巨大能量一样，达到治疗肌瘤的目的。射频消融术安全可靠［1］，是以射频为治疗源，运用电磁波的热效应，通过病灶中的分子、离子高速运动，产生生物高热效应，使子宫肌瘤细胞脱水凝固，达到治疗效果，其治疗效果以往通过超声的灰度变化进行评判。本研究利用磁共振动态增强半定量参数对肌瘤血流灌注情况进行观察，分析其治疗效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015 年1 月—2020 年4 月大庆油田总医院收治的52例行射频消融治疗子宫肌瘤患者的临床资料，所有患者平均年龄41.9 岁。术前、术后均行动态磁共振增强扫描，对其中52处病灶进行疗效评估。

1.2 入选标准

（1）术前经超声等影像学初筛确定为子宫肌瘤患者，并排除子宫肉瘤等恶性病变；（2）肾功能正常，符合磁共振动态增强（DCE-MRI）检查指征，具有完整的术前、术后DCE-MRI 图像；（3）符合射频消融治疗适应症，并有完整的手术病历资料；（4）有完整的术区磁共振达峰时间（time to peak，TTP）、最大浓度（maximum concentration，MAX Conc）、时间—浓度曲线下面积（area under the time concentration curve，AUC）、最大斜率（maximum slope，MAX Slope）数值。

1.3 设备与检查方法

应用3.0T PHILIPS Achieva 磁共振，16 通道体部相控阵线圈。（1）平扫序列。T2W_SPIR_sag：ET=30，TR=4 461，TE=100.0，SENSE-XL-Torso，8.0 thk/0.8 sp，DFOV 30.0 cm×30.0 cm；T2W_SPIR_as：ET=19，TR=3 701.7，TE=80.0，SENSE-XL-Torso，8.2 thk/0.8 sp，DFOV 20.3 cm×9.7 cm； T2W_SPIR_cor： ET=21， TR=4 127.2， TE=80.0，SENSE-XL-Torso，8.0 thk/0.8 sp，DFOV 37.1 cm×37.1 cm；T1_TSE_ax：ET=8，TR=461.9，TE=10.0，SENSE-XL-Torso，8.2 thk/0.8 sp，DFOV 38.9 cm×38.9 cm。（2）增强扫描。e-THRIVE Sag：ET=33，TR=3.0，TE=1.4，SENSE-XL-Torso，4.0 thk/-2.0 sp，DFOV 21.2 cm×21.4 cm。增强前分别扫描翻转角为3°、6°、9°、12°、15°的同参数序列。

动态增强检查：采用MR INJECTION SYSTEM 双筒专用高压注射器，经肘正中静脉团注对比剂钆双胺（Gd-DTPA-BMA），剂量0.1 mmol/kg，流率3 mL/s，然后静脉注20 mL 生理盐水形成团注效应，进行动态扫描。

1.4 图像数据测量

本研究的图像数据测量应用美国通用公司（GE system）图像处理工具软件（Omni Kinetics，O.K.），测量病灶核心感兴趣区ROI 时间-信号曲线（time-intensity curves，TIC）与动态增强前图像减影，记录所得半定量评价参数。

1.5 射频治疗

所有入组病例，均完善相关辅助检查，无明显手术禁忌症，进行射频消融术。采用0.5%利多卡因局麻后，超声引导下用18G 组织活检针刺入肌瘤中心进行射频消融治疗，共进行2 次，射频输出功率为200 W，超声造影显示消融区造影剂充盈缺损范围后，退出消融针结束手术。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。非正态分布的连续性资料采用中位数M（P25，P75）表示，治疗前后比较采用Wilcoxon Signed Ranks Test。检验水准α=0.05。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 射频治疗前后半定量参数及图像情况

射频治疗前矢状位T2W_SPIR_sag图像显示子宫前壁类圆形低信号，结合其他序列及检查诊断为子宫肌瘤；经射频治疗后，磁共振动态增强半定量参数TTp、MAX Conc、AUC、MAX Slope图像显示子宫肌瘤灌注量明显下降，见图1。

2.2 治疗前后半定量参数情况

对入组的52 个病灶进行半定量参数分析，TTp、MAX Conc、AUC、MAX Slope 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后半定量参数情况[M（P25，P75）]

3 讨论

子宫肌瘤是成年女性最常见的良性肿瘤，可通过多种方式扰乱子宫功能，可能导致子宫大出血、贫血、不孕、胚胎植入缺陷、早产、产程梗阻、尿失禁等［2］。部分患者需要手术治疗，但外科手术创伤大，不易被接受。微创治疗对治疗子宫肌瘤具有优势，如HIFU、射频消融术等。本研究入组病例均采用射频消融治疗术。射频消融治疗子宫肌瘤始于2000年，初期采用前列腺射频治疗仪治疗子宫肌瘤，将能量聚焦作用于瘤体，造成肌瘤组织凝固性坏死，因不良反应较少、安全性较高、术后恢复较快、可保存生育力等优势得到广泛应用［3］。磁共振对子宫肌瘤诊断也存在优势，李建灵［4］研究动态增强诊断子宫肌瘤及病理相关性的结果表明，DCE-MRI可诊断过程中使用。

射频治疗和HIFU、微波、磁波等治疗类似，属于一种能量的消融治疗，射频治疗是通过发射一定频率功率的能量，使靶目标的组织分子运动发生变化，分子之间通过运动，互相摩擦，继而产生热量，当热量达到一定温度时，作用到目标组织，使治疗区域的组织发生变性、坏死，最后被组织逐步吸收，最终达到热消融的目的。国内利用射频治疗子宫肌瘤、肝脏肿瘤、甲状腺肿瘤均比较成熟，效果显著，开展手术的医疗单位比较普及。在子宫肌瘤以及子宫腺肌症中，射频的治疗也是在超声引导下进行的，通过超声来检测病灶的变化情况，与此同时，射频还可以检测治疗区域组织的阻抗变化情况，随着组织被加热坏死，组织的阻抗也会发生变化，当阻抗变化达到一定程度时，系统就会自动停止治疗，避免对其他正常组织的损伤。射频治疗子宫肌瘤的效果显著，但是存在复发的可能性。本研究中也有复发的情况出现，可能和多发肌瘤、肌瘤体积较大、患者不耐受等原因有关，也可能和射频治疗时功率不高有关。子宫肌瘤消融过程是在超声指导下进行，超声随时监测病灶区及毗邻组织血供变化，当高回声到达预定消融区边缘时停止微波（射频）辐射。消融过程中超声实时监测子宫腔回声变化，当宫腔内出现流动高回声时停止微波（射频）辐射，以预防子宫内膜热损伤［5］。治疗过程中监护患者的血压、脉搏、心率，血氧饱和度等生命指征，如果复发，射频治疗不会影响其选择其他的治疗方式。

动态增强扫描是磁共振独特的定量检查技术，可通过增强后组织灌注的相关信息，评估疾病内部病理及生理变化。定量DCE-MRI 使用钆造影剂，本研究应用钆双胺，通过对比剂在组织内的强化方式和分布过程来反映子宫及病灶组织灌注情况与渗透性的血流动力学特征。准确的对比剂浓度信息是计算血流动力学特征的基础，如何把动态对比增强图像中的信号强度信息转化为浓度信息是定量DCE-MRI 的关键。本研究采用高压注射器、团注方式，尽量消除个体间的增强差异，减少对结果影响。在注射对比剂前获得图像中每个像素的T1 像，然后根据对比剂进入组织灌注情况的改变，将信号强化的变化信息和对比剂浓度联系起来。本研究对52例患者术后长期随访，均未发生恶性肿瘤或者子宫肌瘤恶变等情况，说明对患者的疗效显著。磁共振扩散加权成像是一种反映活体组织间水分子弥散特性的磁共振功能成像技术。综合表观弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC），可以量化组织弥散情况，反映组织内部特征，例如组织细胞的纤维性成分及致密程度、组织细胞膜的完整性。由于ADC值与组织细胞密度、细胞毒性水肿具有高度相关性，使其成为监测、诊断细胞毒性理想诊断参数，可用于肿瘤诊断及术后的疗效评估，简单易行、结果可靠。

DCD-MRI 根据测量血流动力学的不同方法，可以分为半定量与定量两种。半定量DCE-MRI 根据时间—信号强度曲线得到相关的半定量参数来诊断疾病，它利用病变的血流动力学特征，诊断恶性肿瘤的敏感度高，但是其特异度较低，假阳性率高［6］。但由于本研究中均采用射频治疗子宫肌瘤，不涉及良恶性鉴别，故不如定量参数应用的广泛。本研究应用DCE-MRI 定量参数评估预后发现，定量参数可以很好地反映血流动力学以及对比剂在瘤体内的动态分布情况，进而评价肿瘤微血管情况，对预后等具有较高的诊断价值。前期研究DCE-MRI 定量参数可用于对子宫肌瘤HIFU 治疗的即时疗效评估，对临床预后的指导具有参考价值［7］。

虽然半定量参数的扫描时间短、简单易行，但是半定量参数仅能反映对比剂在组织间的渗透率，无法反映肿瘤血管通透性等变化，实际工作中半定量分析的研究相对较少。本研究基于磁共振定量参数的研究，列出半定量参数，进行对比研究，诊断更接近病理结果。磁共振增强定量参数DCE-MRI 是使用外源性对比剂的首过灌注成像法，通过对比流量可以计算局部组织的微血管灌注、反映血流动力学情况。子宫肌瘤组织成分为致密纤维成分多的特点，这些组织学一系列的改变为DCE-MRI 在射频治疗后的定量诊断与术前分期提供了病理学基础［8］。

随着医学影像技术的不断发展，动态增强磁共振成像技术在临床得到了广泛应用，该诊断技术能够通过定量血流动力学参数对肿瘤微循环情况进行评价［9］，本研究利用半定量参数对子宫肌瘤手术疗效评估方式简单、实用，不足之处是不如定量参数应用的广泛。