环泊酚与丙泊酚联合舒芬太尼在无痛肠镜检查中麻醉效果比较

唐恩辉,徐华琴,蔡明珍,翁 浩

上海市奉贤区中心医院麻醉科,上海 201499

进行消化内镜检查时,如果不麻醉,患者易出现不适感,随着无痛麻醉技术在肠镜检查中的应用,患者的舒适度、满意度和诊断的准确度均得到了提高。丙泊酚为常见的无痛肠镜检查中的麻醉药物,具有起效快的特点,但其持续时间较短,镇痛效果不佳,并且大剂量使用丙泊酚会导致呼吸、循环抑制和注射部位疼痛等[1]。为了增强麻醉效果常常联合使用舒芬太尼,虽然舒芬太尼的镇痛效果强,但易引起呼吸抑制等不良反应[2]。环泊酚是一种新型短效γ-氨基丁酸受体激动剂,较丙泊酚具有更强的镇静和麻醉作用,具有起效快、消退也快的特点,环泊酚的麻醉效果是丙泊酚的4～6倍,并且体内残留更少[3]。环泊酚的不良反应与丙泊酚类似,主要作用于心血管和呼吸系统,由于其乳状液的浓度较丙泊酚更低,对呼吸系统的影响更小,注射部位疼痛感更低[4]。本组研究采用环泊酚联合舒芬太尼应用于肠镜检查术中,取得了较好的麻醉效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2021年1月至2022年12月在本院行无痛肠镜检查的患者112例作为研究对象,根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组,每组56例。观察组中男31例、女25例,年龄23～60岁、平均(45.28±9.17)岁,平均体质量指数(BMI)(20.82±1.48) kg/m2;对照组中男29例、女27例,年龄23～60岁、平均(45.72±8.91)岁,平均BMI (20.47±1.21) kg/m2。纳入标准：所有患者均为美国麻醉医师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级;BMI为17～24 kg/m2。排除标准：有药物滥用病史;有高血压、糖尿病和冠心病等慢性疾病的病史;近期使用镇痛、镇静和单胺氧化酶抑制等药物;有困难性气道;有呼吸暂停综合征;对本研究使用的药物过敏;有听力下降或者精神障碍病史。两组年龄、性别和BMI比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有患者均签署了知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审批通过(审批号：2020-fxzxyy-0056)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 麻醉前,患者禁食12 h、禁饮4 h。患者进入内镜检查室后建立静脉通道,并以5 L/min的速度予以鼻导管吸氧3 min。将患者摆好合适的检查体位,常规监测生命体征。准备完成后,患者均静脉推注舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,批准文号：国药准字H20054171)0.1 μg/kg,然后对照组缓慢(30 s)推注丙泊酚(辽宁海思科制药有限公司,批准文号：国药准字H20210007)1.5 mg/kg,观察组缓慢推注环泊酚(辽宁海思科制药有限公司,批准文号：国药准字H20210007)0.4 mg/kg。待患者睫毛反射消失并且呼吸平稳后进行肠镜检查。若患者在检查中出现体动,观察组单次追加环泊酚5 mg,对照组单次追加丙泊酚20 mg。若患者心率(HR)<50次/分时,则静脉推注阿托品(上海禾丰制药有限公司,批准文号：国药准字H31021172)0.4 mg;若平均动脉压(MAP)<60 mm Hg时,则静脉注射甲氧明(武汉远大制药集团有限公司,国药准字H42021934)1 mg;当血氧饱和度(SpO2)<95%时,立刻托起下颌,提高吸入氧气浓度或者采用面罩吸氧。两组在肠镜退至直肠时,开始停止给药。患者苏醒后,若出现恶心呕吐,则给予格拉司琼(太极集团四川太极制药有限公司,批准文号：国药准字H20030161)3 mg+地塞米松(上海通用药业股份有限公司,批准文号：国药准字H31020526)5 mg溶于生理盐水50 mL,快速静脉滴注。

1.2.2观察指标 (1)各个时点MAP、HR和SpO2：分别于麻醉诱导前(T1)、麻醉后睫毛反射消失(T2)、肠镜到肝区(T3)、检测结束后睁眼(T4)和活动自如(T5)时观察两组患者的MAP、HR和SpO2。(2)麻醉期间相关指标：观察两组麻醉诱导时间、肠镜检查时间、麻醉苏醒时间(肠镜结束至睁眼时间)、麻醉恢复时间、下床时间(苏醒至独立自由活动时间)和视觉模拟疼痛评分(VAS评分)。(3)不良反应比较：记录两组肠镜检查过程中出现的不良反应(低血压、窦性心动过缓、低血氧、体动反应)和麻醉苏醒期60 min内出现的不良反应(恶心呕吐、呼吸抑制、躁动和嗜睡乏力)。

2 结 果

2.1两组各个时间点MAP、HR和SpO2水平的比较 重复测量方差分析显示：MAP存在组间效应、时间效应及交互效应(P<0.01)。多变量方差分析显示,观察组在T2和T3时点的MAP水平明显高于对照组(P<0.01)。HR存在时间效应和交互效应(P<0.01),且两组在T2、T3和T4时的HR水平均较T1明显降低(P<0.01);对照组在T3、T4和T5的HR水平明显高于T2(P<0.01);观察组在T3、T4和T5时点的HR明显高于T2时点,而T5时点的HR水平明显高于T3和T4时点,差异均有统计学意义(P<0.05)。多变量方差分析显示,观察组在T2时点HR水平明显高于对照组(P<0.05),而在T3和T5时点明显低于对照组(P<0.01)。SpO2存在时间效应(P<0.01),两组在T2、T3、T4和T5时的SpO2水平均低于T1(P<0.01)。见表1～2。

表1 MAP、HR和SpO2的重复测量方差分析

表2 两组MAP、HR和SpO2水平比较

2.2两组麻醉期间相关指标水平的比较 观察组的麻醉苏醒时间、麻醉恢复时间和下床时间均明显短于对照组(P<0.01),而两组的麻醉诱导时间、肠镜检查时间和VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组麻醉期间相关指标水平的比较

2.3两组在肠镜检查过程中不良反应发生情况的比较 在肠镜检查过程中,两组低血压、窦性心动过缓、低氧血症和体动反应的发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组在肠镜检查术中不良反应发生情况的比较[n(%)]

2.4两组在麻醉苏醒期60 min内不良反应出现情况的比较 在麻醉苏醒期60 min内,观察组恶心呕吐、呼吸抑制和躁动的发生率明显低于对照组(P<0.05),而两组嗜睡乏力发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组在麻醉苏醒期60 min内不良反应出现情况的比较[n(%)]

3 讨 论

肠镜检查是一种侵入性的操作,患者往往有着不同程度的紧张和焦虑,在肠镜检查过程中的疼痛感受会进一步放大,导致患者的耐受力明显下降,从而导致无法完成肠镜检查[5]。因此,无痛肠镜成了患者的首选,不仅能够消除患者的恐惧心理,而且能够提高对肠镜的耐受性,为更好进行肠镜检查提供了条件。无痛肠镜检查中最常见的麻醉药品是丙泊酚,鉴于其起效快、作用时间和苏醒时间短等特点,已经成为无痛肠镜检查的首选麻醉药物[6]。单独使用丙泊酚同样也有一些问题,如注射部位疼痛、检查过程中体动和剂量偏大影响苏醒等[7-8]。临床使用过程中常常联合使用舒芬太尼,从而减少丙泊酚用量和缩短苏醒时间,但舒芬太尼同时也能增加患者呼吸抑制和苏醒过程的恶心呕吐等不良反应的发生。环泊酚与丙泊酚的麻醉作用靶点相同,但其对γ-氨基丁酸受体具有更高的选择性,主要在肝脏中代谢,其代谢产物为无活性的葡萄糖醛酸结合物,并且在组织清除中无剂量依赖的趋势[9]。环泊酚在麻醉中应用的Ⅰ期临床试验表明,具有麻醉效果快、苏醒时间短、有较宽剂量耐受范围[10];在Ⅱ期临床研究中发现环泊酚在剂量0.4～0.5 mg/kg应用于结肠镜检查术,具有较好的镇痛效果[11],故本组研究环泊酚采用0.4 mg/kg的剂量;在Ⅲ期临床试验中采用0.4 mg/kg环泊酚联合芬太尼麻醉应用于肠镜检查中,同样也取得了较好的麻醉效果和较高的安全性[12]。本研究结果显示观察组在T2和T3时的MAP水平高于对照组,从各个时点的MAP水平可知,环泊酚麻醉过程中血压波动较丙泊酚更小,说明环泊酚对患者血流动力学的影响较丙泊酚更小。丙泊酚在诱导期对患者的心血管具有明显的抑制作用,主要表现为血压明显降低和心率出现下降等,与丙泊酚引起血管外周阻力增加、抑制心肌和心血管神经反射的相关。而环泊酚对患者心血管功能和血流动力学影响相对较小。本组研究显示观察组麻醉苏醒时间、麻醉恢复时间和下床时间明显均短于对照组,而两组VAS的评分无显著差异,说明环泊酚在麻醉过程中与丙泊酚相比更为安全,且麻醉效果更好。

丙泊酚作为常用的麻醉药物,常用于无痛胃肠镜检查中的麻醉诱导和维持。但在丙泊酚的使用过程中会对呼吸和循环产生有一定的抑制作用,严重威胁患者人身安全,另外注射部位还有疼痛感,降低患者的舒适度和满意度。本研究结果显示两组在肠镜检查过程中的不良反应如低血压、窦性心动过缓、低氧血症和体动反应发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而在麻醉苏醒期60 min内,观察组恶心呕吐、呼吸抑制和躁动发生率明显低于对照组(P<0.05),说明环泊酚在肠镜检查过程中起到了与丙泊酚相同的麻醉效果,而且在降低麻醉苏醒过程的并发症方面具有重要作用。丙泊酚在麻醉中主要抑制肺部二氧化碳的通气反应,减少了潮气量和呼吸频率,从而出现对呼吸的抑制。而环泊酚引入了环丙基后,导致对脂质的亲和度降低,故环泊酚制剂中的油脂含量下降,减少了游离环泊酚的水平,从而减轻了对患者呼吸系统的抑制。究其原因可能为：(1)环泊酚结构的改变,提高了药物的效价,降低了药物的使用总量,并且镇静和镇痛作用效果良好;(2)由于药物结构的改进,对呼吸肌的影响较小,患者窒息的发生率较低,在肠镜过程中不需要托下颌等干预,其SpO2无明显降低;(3)环泊酚的安全性较好,麻醉和复苏过程中的不良反应较少[13-16]。整个肠镜检查过程中观察组患者无明显的痛苦,并且注射部位疼痛不明显,麻醉复苏较快,可能因为环泊酚具有用药剂量小、安全窗口大、引起呼吸抑制的不良事件少等优点,能够全面提高患者麻醉的舒适程度：(1)在药物的使用过程中明显降低了注射过程中的疼痛感,使整个过程真正做到无痛;(2)在药物使用和复苏过程中出现呼吸抑制的概率明显降低,大大提高了麻醉过程中的安全性;(3)麻醉不良反应的减少,降低了麻醉过程中的干预措施,使无痛得到保障;(4)肠镜检查中给患者较好的舒适度和满意度,大大提高了患者对医生的信任,有助于构建和谐的医患关系[17-20]。

综上所述,环泊酚联合舒芬太尼在无痛肠镜检查中麻醉效果确切,可以缩短麻醉苏醒时间,减少麻醉苏醒过程中的不良反应,值得临床推广。