外周血干细胞采集过程中改良补钙通道的应用

仝雪娟,樊凤艳,刘丽聪,周 菁△

1.北京陆道培血液病医院输血科,北京 101300;2.空军特色医学中心临床检验科,北京 100080

外周血干细胞(PBSC)采集广泛应用于异基因造血干细胞移植中[1]。在PBSC采集过程中需要使用血液保存液Ⅰ(枸橼酸钠葡萄糖溶液,ACD-A)进行体外抗凝,约51%的不良反应是由枸橼酸盐引起的[2]。因枸橼酸盐会与血液中钙离子螯合形成不能离子化的枸橼酸钙,降低血液中钙离子的浓度,从而导致低钙血症的发生。低钙血症是PBSC采集过程中最常见的不良反应,严重者甚至危及生命[3]。持续静脉滴注补钙是预防和治疗PBSC采集过程中低钙血症的最佳方法[4-7],临床上通常采用建立第三条静脉通道的方式补充钙剂。为了简化操作流程、减轻供者痛苦,北京陆道培血液病医院在PBSC采集过程中改良了静脉补充钙剂的途径,在回血端接入补钙通道,避免建立第三条静脉通道。本文回顾性分析了建立第三条静脉通路和在回血静脉端接入补钙通道2种补钙途径下PBSC采集供者低钙血症发生率及PBSC采集质量,现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年4—12月在北京陆道培血液病医院进行PBSC采集的供者220例作为研究对象,其中男166例,女54例,随机分为对照组(109例)和试验组(111例)。对照组采用建立第三条静脉通路的方式补充钙剂;试验组采用在回血静脉端接入的方式补充钙剂。对照组中女28人次,男81人次;年龄35(28,43)岁;体质量70(57,77) kg。试验组中女26人次,男85人次;年龄36(31,48)岁;体质量23～103 kg,平均70(59,75)kg。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经北京陆道培血液病医院医学伦理委员会审批通过(批号：道培伦审批〔2023〕第21号)。

1.2方法

1.2.1仪器与试剂 使用德国费森尤斯卡比细胞分离机、美国泰尔茂公司COBE Spectra型号细胞分离机、Spectra Optia 型号细胞分离机3种机型进行PBSC采集。抗凝剂使用四川南格尔生物股份有限公司生产的血液保存液Ⅰ(规格：2.2%枸橼酸钠,每袋500 mL,国药准字H20053787)。钙剂使用成都贝特药业股份有限公司生产的10%葡萄糖酸钙注射液(规格：每支10 mL/g,国药准字H32021757);口服钙剂使用哈药集团三精制药有限公司生产的10%复方葡萄糖酸钙口服溶液(规格：每支10 mL/g,国药准字H20193040)。

1.2.2动员方法 所有供者在采集前3 d皮下注射粒细胞集落刺激因子,注射剂量为每天5.0～7.5 μg/kg。动员期间每天进行血常规检测,以监测供者外周血白细胞计数和单核细胞的水平,注射完粒细胞集落刺激因子后2 h进行PBSC采集,采集当天供者外周血白细胞计数>20×109/L,单核细胞所占比例> 10%[8-9]。

1.2.3采集前评估与宣教 在采集前1周,对供者进行健康宣教和血管评估。发放告知书,并评估血管保留相对较粗、较直的肘部静脉。若供者血管条件不佳,需提前告知医生留置深静脉置管,以保证干细胞的顺利采集。

1.2.4采集方法 根据供者当天血常规结果、血管条件、计划采集次数等选择合适的分离机进行PBSC采集。使用17G(耗材自带穿刺针)或18G静脉留置针在肘正中、贵要静脉等建立静脉通道,作为采血端;使用18G或20G静脉留置针在另一侧肢体手背或手腕处建立静脉通道作为回血端。

1.2.5补钙方法 采集开始前两组供者均口服10%复方葡萄糖酸钙口服液20 mL(供者体质量<30 kg者口服10 mL);对照组在采集开始后15～20 min建立第三条静脉通道(与采血、回血端通道均不在同一肢体)进行钙剂补充,试验组在采集开始后15～20 min在回血端Y型留置针处接入补钙通路。两组均使用10%葡萄糖酸钙4 g+0.9%氯化钠注射液250 mL[10]以50～60 mL/h的速度使用输液泵持续静脉补钙。所有采集工作人员均提前接受低钙血症相关知识的培训,能正确识别低钙血症的症状及分型。采集过程中,当供者出现口唇、面部、四肢等部位麻木时,口服1支10%葡萄糖酸钙口服溶液并调节补钙速度至80～100 mL/h,症状缓解后调回原来滴速,直至采集结束。

1.3观察指标

1.3.1两组供者低钙血症发生情况 低钙血症反应可分为轻度、中度和重度[11]。轻度：面色苍白,出虚汗,口唇、面部或肢体麻木等症状;中度：除轻度症状外还伴有恶心呕吐、心悸、胸闷、肌肉震颤等症状;重度：除轻、中度症状外,还出现手足抽搐、血压下降、心律不齐、心室颤动甚至停搏、意识障碍等症状。

1.3.2采集结束后供者血钙水平 人体内正常血钙水平为2.25～2.75 mmol/L,血钙过高或者过低都会导致相应的不良反应。血钙水平>2.75 mmol/L为高钙血症,其中>2.75～3.0 mmol/L为轻度高钙血症,>3.0～3.5 mmol/L为中度高钙血症,>3.5 mmol/L为重度高钙血症,即高钙危象[12]。

1.3.3PBSC采集质量 CD34抗原是识别和纯化造血干细胞或造血祖细胞最主要的标志,因此用CD34+细胞的数量来确定PBSC是否满足移植要求。因为PBSC的密度、大小类似于单个核细胞(MNC),且主要存在于MNC中,CD34+细胞计数与MNC计数呈高度相关,因此MNC计数间接反映PBSC的数量。对于异基因造血干细胞移植的患者PBSC的最小剂量为：CD34+>2×106/kg,MNC>4×108/kg[13]。CD34+细胞计数=(每升采集物白细胞计数×采集物体积×CD34+细胞百分比×10)/患者体质量,MNC细胞计数=每升采集物白细胞计数×采集物体积×MNC细胞百分比×10)/患者体质量,其中白细胞计数单位为×109,采集物体积单位为L,体质量单位为kg。

2 结 果

2.1两组低血钙发生情况比较 对照组供者低钙血症发生率(16.51%)与试验组(17.12%)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组低血钙发生情况比较

2.2不同性别供者低钙血症发生情况比较 女性供者低钙血症发生率为29.63%(16/54),明显高于男性供者的12.65%(21/166),差异有统计学意义(χ2=8.396,P=0.004)。

2.3PBSC采集结束后两组供者体内血钙水平比较 对照组供者采集后血钙水平正常94例(86.24%),重度高钙血症有2例,血钙水平分别为4.20、4.01 mmol/L;试验组供者采集后血钙水平正常98例(88.29%),中度高钙血症有2例,血钙水平分别为3.11、3.03 mmol/L。两组供者PBSC采集后的高钙血症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 PBSC采集结束后两组供者体内血钙水平比较[n(%)]

2.4两组供者PBSC采集MNC计数、CD34+细胞计数比较 两组供者采集的MNC计数、CD34+细胞计数均满足异基因造血干细胞移植的患者PBSC的最小剂量,但两组供者MNC计数、CD34+细胞计数比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组供者PBSC采集MNC计数、CD34+细胞计数比较[M(P25,P75)]

3 讨 论

在PBSC采集过程中,预防性静脉补充钙剂可以将低钙血症的发生率由54%降至20%[14],有研究指出口服葡萄糖酸钙可预防枸橼酸盐毒性反应,当人体摄入2 g葡萄糖酸钙口服液时,人体内血清钙水平可在2～5 min升高并维持31～55 min,同时显著降低枸橼酸盐毒性反应的严重程度[15-16]。因ACD-A通过采血端输入,在体外循环过程中与血液中钙离子螯合,减少游离钙,抑制凝血过程,以达到区域性局部抗凝,理论上在血液回输至体内前补充足够量的钙,供者体内的凝血功能便不会受到影响,体外局部抗凝的目的也能实现,同时还能减少低钙血症的发生。

参考在局部枸橼酸抗凝应用于连续肾脏替代治疗(RCA-CRRT)中从回血端接入补钙的方式[17-18],北京陆道培血液病医院在PBSC采集过程中采用改良静脉补钙的途径从回血端接入补充钙剂(试验组),与传统补钙途径建立第3条静脉通道[19](对照组)进行对比发现,对照组低钙血症发生率(16.51%)与试验组(17.12%)比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组供者采集后的高钙血症发生率、MNC计数、CD34+细胞计数比较,差异均无统计学意义(P>0.05);提示2种补钙途径均可达到补钙目的,并保证供者的采集安全。使用回输端接入补钙通道的优势主要有：(1)使用输液泵持续静脉泵入,更安全,可保证钙剂有效进入供者体内,不会因一些不确定因素导致补钙无效或补钙过快。(2)减少供者痛苦,缓解紧张情绪,采用回血端接入补钙可避免第3条静脉通道的建立,供者紧张情绪明显好转,双下肢也可自如活动,采集全程状态松弛,舒适度较高。(3)减少工作人员工作量,传统方法补钙留置第3条静脉通道时因供者过度紧张、血管收缩,穿刺难度变大从而耗费大量的时间和精力,而改良补钙通道后,操作人员操作压力明显下降,可提高工作效率。(4)减少一条静脉通道不仅可以减少耗材的使用,降低供者的采集费用,还可以降低感染的风险。

本研究发现,女性供者低钙血症发生率(29.63%)显著高于男性(12.65%),差异有统计学意义(P<0.05)。考虑可能与女性总血容量偏少,随着血液体外循环量的增加,进入体内的ACD-A越来越多,来不及充分稀释,且当人体内总血容量偏低时(<4 L)更易引发不良反应[20]。

综上所述,在回血端接入钙剂联合口服补钙的改良补钙方式,未增加低钙血症的发生率,且达到了补钙的目的,保证了PBSC的采集质量,提高了临床工作效率,因此可以常态化操作,值得在临床上推广使用。但本研究中女性供者样本量较少,存在一定的局限性,对于钙剂补充剂量、静脉滴注速度等与供者体内钙离子水平、采集过程中采血速度等是否相关还需要进一步研究。