超声引导下髂筋膜阻滞联合股神经阻滞对老年髋部骨折患者围术期睡眠质量及术后认知功能的影响

刘 娟

江西省乐平市中医医院麻醉科,江西乐平 333300

髋部骨折属于临床上较为常见的创伤性老年疾病之一,通常被认为是股骨头远端至小转子下几厘米水平部位的股骨近端发生的骨折,骨折后部分患者可能存在无法恢复独立生活能力的现象,严重影响患者的生命质量[1]。目前,老年髋部骨折常见治疗方式为手术,但手术效果易受到麻醉因素的影响,若麻醉不合理则可能出现中枢神经系统损伤,破坏机体脑氧代谢的情况,故需要安全、有效的麻醉来支撑手术[2]。超声引导下神经阻滞作为一种较为新型的麻醉方法而被广泛应用于临床,临床医生可以通过超声显像观察外周神经及其周围结构,并在超声实时、动态引导下穿刺到目标神经周围,精准地实施神经阻滞,避免了对周围重要组织结构的损伤,减少了并发症的发生率,提高了阻滞效率[3]。但对于是单用股神经阻滞还是在股神经阻滞的基础上联合髂筋膜阻滞仍是争议的重点内容之一,故本研究分析了超声引导下髂筋膜阻滞联合股神经阻滞对老年髋部骨折患者围术期睡眠质量及术后认知功能的影响,以期为临床提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析本院2019年2月1日至2022年12月31日收治的120例老年髋部骨折手术患者的临床资料,根据不同的阻滞方式分为对照组和观察组,每组60例。对照组中男31例,女29例;年龄68～82岁,平均(75.35±4.37)岁;病程1～10 d,平均(5.56±1.47)d;体质量44～70 kg,平均(57.43±3.65)kg;骨折位置：左侧35例,右侧25例;手术方式：切开复位内固定15例、半髋关节置换术20例、全髋关节置换术25例;教育水平：小学和初中18例,高中20例,大专及以上22例。观察组中男30例,女30例;年龄68～83岁,平均(75.39±4.59)岁;病程2～10 d,平均(5.94±1.58)d;体质量45～70 kg,平均(57.61±3.68)kg;骨折位置：左侧34例,右侧26例;手术方式：切开复位内固定16例、半髋关节置换术19例、全髋关节置换术25例;教育水平：小学和初中16例,高中21例,大专及以上23例。两组性别、年龄、病程、体质量、骨折位置、手术方式、受教育水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：(1)均确诊为髋部骨折,且符合《老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)》[4]和《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》[5]中的相关诊断标准;(2)自愿入组且同意相关治疗方法;(3)对麻醉药物均可耐受;(4)依从性好,可配合治疗;(5)美国麻醉医师协会(ASA)评分为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)患者或其家属拒绝随访,中途退组者;(2)合并乙型肝炎、艾滋病等血液传染性疾病者;(3)伴心、肝等器官衰竭者;(4)合并精神、语言等障碍,无法进行正常沟通者;(5)合并凝血功能异常者;(6)有酒精或药物依赖者等。所有患者均签署知情同意书。本研究经本院医院伦理委员会审批通过。

1.2方法 所有患者均先行给氧,进行心电监护,再建立静脉通路。

1.2.1对照组 采用股神经阻滞麻醉进行治疗。患者取仰卧位,选择患者腹股沟韧带下方2 cm处水平放置超声探头,采用平面内技术由大腿外侧皮肤进针,采用20G静脉注射套管针注入少量0.9%氯化钠溶液,观察扩散情况,然后注入0.375%盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB,注册证号：H20163208,规格：10 mL∶75 mg)20 mL。待心电监护、给氧和建立静脉通路后进行神经阻滞,输入乳酸钠林格注射液(济民健康管理股份有限公司,国药准字H20003210)300～500 mL,以1.5 mg/kg丙泊酚中长链脂肪乳注射液(四川科伦药业股份有限公司,国药准字H20203571)、0.2 mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵(杭州澳亚生物技术股份有限公司,国药准字H20213438)、0.5 μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054172)、0.04 mg/kg咪达唑仑注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20067040)麻醉诱导后,进行气管插管;以0.05 mg/(kg·min)丙泊酚乳状注射液(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20030115)、0.15 μg/(kg·min)注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197)维持麻醉,持续泵注至术毕,维持患者生命体征平稳。

1.2.2观察组 在对照组的基础上采用髂筋膜阻滞麻醉进行治疗。患者取仰卧位,将超声探头沿患者腹股沟褶皱处放置,选择患者髂前上棘和耻骨结节连线中外1/3交界处向尾端旁开1～2 cm进针,采用平面内技术,使用20G穿刺针,当针尖穿过髂筋膜后回吸无血并注入少量0.9%氯化钠溶液,观察扩散情况,然后给予0.375%罗哌卡因20 mL,待神经阻滞完全起效后采用与对照组同样的方法进行全身麻醉诱导与维持。

1.3观察指标和评价标准 评估两组患者麻醉效果、血流动力学、阻滞时间、睡眠质量及认知功能。(1)麻醉效果：包括丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量、苏醒时间和拔管时间,其中苏醒评价标准为定向力恢复,可完成肢体简单动作,并准确回答问题。拔管时间为术毕即刻至患者咽反射恢复。(2)血流动力学：采用心电监护仪监测在麻醉诱导后5 min(T1)和麻醉苏醒时(T2)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和心率(HR)水平。(3)阻滞时间：包括感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完善时间、运动阻滞起效时间、运动阻滞完善时间。以对侧相比较的针刺疼痛感(2级为正常、1级为迟钝、0级为无痛)进行评估,其中感觉疼痛评分为0为感觉阻滞完善;而感觉阻滞起效时间为穿刺针拔出到感觉神经完善阻滞的时间间隔。以运动神经阻滞评分(2级为活动正常、1级为活动受限、0级为无法活动)进行评估,其中0级则为运动阻滞完善;运动阻滞起效时间为0时间点到运动阻滞完善时间间隔。(4)睡眠质量：两组患者术前及术后1、2、3 d分别采用匹兹堡睡眠质量评估量表(PSQI)进行评估,总分为0～21分,得分与睡眠质量呈反比。(5)认知功能：采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估,总分30分,得分与睡眠质量呈正比。

2 结 果

2.1两组麻醉效果比较 观察组丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量、苏醒时间及拔管时间均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者麻醉效果比较

2.2两组血流动力学水平比较 两组T1时的SBP、DBP及HR比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组T2时的SBP低于对照组,而DBP、HR高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血流动力学水平比较

2.3两组阻滞时间比较 观察组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完善时间、运动阻滞起效时间及运动阻滞完善时间均短于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组阻滞时间比较

2.4两组睡眠质量评分比较 重复测量方差分析结果显示,睡眠质量评分存在组间效应、时间效应和交互效应(P<0.05),见表4。进一步做单独效应分析发现,与术前相比,两组术后1、2、3 d的睡眠质量评分均升高(P<0.05),且观察组术后1、2、3 d的睡眠质量评分低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组睡眠质量重复测量方差分析分)

表5 两组手术前后不同时间点睡眠质量比较分)

2.5两组认知功能评分比较 重复测量方差分析结果显示,认知功能评分存在组间效应、时间效应和交互效应(P<0.05),见表6。进一步做单独效应分析发现,两组术后1、2、3 d的认知功能评分低于术前(P<0.05),且对照组术后1、2、3 d的认知功能评分高于观察组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表6 两组患者认知功能重复测量方差分析分)

表7 两组手术前后不同时间点认知功能比较分)

3 讨 论

髋部骨折是一种严重的损伤,其并发症可能危及生命。髋部骨折的风险随着年龄的增长而升高,风险升高的原因在于骨骼会随年龄的增长而变弱(骨质疏松症)。髋部骨折几乎都需要通过外科手术进行修复或置换,随后再接受物理疗法。采取措施保持骨密度并避免跌倒有助于预防髋部骨折[6-7]。老年髋部骨折包含股骨颈骨折,股骨转子间骨折和股骨转子下骨折。其中股骨颈骨折最为多见。随着人寿命的延长,骨折发病率日渐增高,尤其随着人口老龄化,骨折已成为严重的社会问题[8]。因此尽早发现、及时就医以及正确的手术方式对股骨颈骨折的预后改善有较为明显的帮助。

对于进行手术治疗的老年患者,其可因疼痛而导致血流动力学的异常波动,加大手术风险,故手术时需严格选取麻醉方案[9]。近年来,超声引导下外周神经阻滞发展迅速,麻醉医生在超声辅助下能够准确定位神经,提高麻醉质量和阻滞成功率,实现精准麻醉[10]。股神经阻滞在超声引导辅助下,临床医师可清楚地识别穿刺针、导管的位置及穿刺处周围组织的解剖结构、局部麻醉药物注入后扩散情况等。但可能会出现置管困难、不能持续阻滞等问题,影响麻醉效果等[11-12]。而超声引导下髂筋膜阻滞因具有阻滞面广、容易控制阻滞效果等优点,可以将麻醉药物直接注射到神经干丛,暂时阻断神经的传导功能且该技术操作简单,解剖位置容易确定,有利于提升股外侧皮神经、闭孔神经阻滞情况;同时,也能保证股神经的阻滞成功率,安全、可靠[13-14]。

本研究结果显示,观察组丙泊酚使用量、瑞芬太尼使用量、苏醒时间及拔管时间均低于对照组,表明超声引导下股神经阻滞联合髂筋膜阻滞治疗能够有效减少麻醉药物的使用,并减轻药物相关不良反应、提高麻醉效果[15]。观察组T2时的SBP水平均低于对照组,而DBP、HR水平高于对照组;观察组感觉阻滞起效时间、感觉阻滞完善时间、运动阻滞起效时间及运动阻滞完善时间均短于对照组,表明超声引导下髂筋膜阻滞联合股神经阻滞能够平衡血流动力学,降低阻滞时间。重复测量方差分析结果显示,睡眠质量和认知功能评分存在组间效应、时间效应和交互效应;单独效应分析显示,与术前相比,两组术后1、2、3 d的睡眠质量评分及认知功能评分均降低,且观察组睡眠质量评分低于对照组,认知功能评分高于对照组,表明超声引导下髂筋膜阻滞联合股神经阻滞可改善老年髋部骨折患者围术期睡眠质量及术后认知功能,良好的术后镇痛可改善患者睡眠质量,与张波波等[16]的研究一致。分析其原因可能与对照组单纯的股神经阻滞相比,髂筋膜间隙神经阻滞不仅能够阻滞股神经,还能够同时阻滞股外侧皮神经和闭孔神经,为手术区域镇痛、提升阻滞有效率、减少神经损伤的同时,其还可以有效地预防老年患者并发症的发生[17-20],减少患者的应激反应,缓解术后疼痛,促进患者康复[21]。

综上所述,超声引导下髂筋膜阻滞联合股神经阻滞可改善老年髋部骨折患者围术期睡眠质量及术后认知功能,提高麻醉效果,平衡血流动力学及降低阻滞时间,值得临床上进一步推广与应用。但本研究由于样本容量较小,随访时间较短,研究结果存在一定的局限性,后续将扩大样本容量,延长随访时间进行更全面的研究。