基于协同视角下的城市医疗集团高质量发展挑战与思考

牛雨婷 赵允伍 王晓松 王 珩

随着“健康中国2030”规划的逐步推进，为满足人民群众日益增长的高质量全生命周期卫生服务需要，相关政府部门先后印发了《关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》、《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》等政策文件，指出开展医联体建设是推进分级诊疗制度、构建优质高效医疗卫生服务体系、促进公立医院高质量发展的必要手段。同时，在2023年1月印发的《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》中强调，城市医疗集团未来发展方向要积极主动向紧密型靠拢，科学合理地推进网格化布局，推动医疗服务供给侧结构性改革，保障为人民群众提供安全可及、分层有序、整体可负担的一体化连续性卫生服务[1]。

截至2019年底，全国已在118个城市开展落实城市医联体工作，已组建城市医疗集团1408个，在城市医疗集团推广建设的背景下，分级就医格局日趋合理，双向转诊通道逐步畅通，信息化建设持续加强，分级诊疗制度建设已初见成效[2]。但由于我国各地区在经济发展水平、人口密度和医疗卫生资源配置等多方面仍处于不均衡状态，当前我国城市医疗集团尚无统一构建模式，协同发展程度仍有差距。城市医疗集团按集团内成员一体化协同程度划分，可分为紧密型、半紧密型、松散型和复合型4类[3]；按集团内协同主体划分，可分为“1+N”模式（核心医院+社区医院）、“1+N+N”模式（核心医院+二级医疗机构+社区医院）以及“N+1+N”模式（社区医院+市级医院+跨区域合作医院/优势专科联盟）3类。多样化的集团模式作为城市医疗集团建设初期的重要依托途径，在提高建设速度、扩宽试点覆盖面方面发挥着至关重要的推动作用。但随着分级诊疗逐步推进、卫生事业的价值导向的转变，城市医疗集团发展方向逐步由“扩规模”转向“提质量”，突破现存不协同困境，促进各主体、各层级责任、权力、利益和资源协同，已然成为当前城市医疗集团高质量发展的必要前提。

1 当前城市医疗集团发展现状与困境

为满足当前卫生事业高质量发展需求，我国城市医疗集团建设逐步由松散型向紧密型靠拢，以建设人财物统一调配、经济利益一体化的利益、责任、发展共同体为发展目标，网格化构建紧密型城市医疗集团。但受制于区域资源分布不均、体系建设尚不完善的现实困境，我国城市医疗集团建设仍面临着诸多不协同问题，与供给高质量、高效率的连续性卫生服务尚有差距。

1.1 各主体定位不明晰，利益目标不协同

城市医疗集团建设中，基于政府主体侧重健康效益、各层级医疗机构侧重经济效益的现实背景，集团内价值目标不完全协同，导致政府主体与医疗机构信息不对等、各层级医疗机构利益竞争和资源不均困境普遍存在[4-8]。集团各主体的功能定位仍局限于政策文件层面，实践落实程度较低，大多集团又尚无统一规范的绩效考核机制，为追求自身利益，各主体功能定位混乱，不同层级医疗机构间功能衔接不足，缺乏共生动力，医疗集团服务质量与效率不理想。

1.2 集团内资源配置不均衡，服务能力不协同

一方面，“虹吸”现象仍然存在，大型三甲医院作为优质医疗资源的汇聚地，品牌效应显著，对辖区居民的就诊吸引力较大，居民首诊大多仍选择三级医院，基层首诊功能未得到良好体现[9]。另一方面，三甲医院容易形成“优质资源汇集-高质量诊疗供给-就诊人群增加-卫生人才流入-优质资源积累”的资本累积循环，而基层易陷入“资源缺乏-服务能力不足-就诊人群减少-人才流失-资源更缺乏”的恶性循环中。各级医疗机构虽然在同一医疗集团内，搭建了人才帮扶、资源共享通道，但长时间的资源倒三角局面并非能够轻易瓦解，基层医院的服务能力仍处于较低水平，与上级医院差距悬殊。城市医疗集团的资源配置和利益分配不均衡，整体运行缺乏内生性整合动力，各主体参与积极性有待提高，导致集团不能及时有效地供给高质量的连续性卫生服务，辖区居民的基层就诊意愿和满意度局限，在一定程度上阻碍了分级诊疗建设。

1.3 医保杠杆利用不充分，三医治理不协同

在总额预付、按病种付费、差别化报销等医保改革背景下，上级医院为提高收益，会存在降低医疗服务质量、推诿病人等不良现象，而基层医院受制于自身服务能力和硬件条件欠缺，常处于不能满足就诊居民医疗需求和用药需求的尴尬局面[10]。当前医保的调控作用多倾向于整体控费，对于以价值为导向的医疗质量提升、医药保障优化等关注较少，对城市医疗集团整合型医疗服务供给的激励效用不足，导致医保、医疗、医药发展速度与质量不协同，进而对集团三医联动、服务质量、运行效率产生不利影响。

1.4 信息化规范未统一，信息共享不协同

当前我国城市医疗集团均已开展信息化建设，但受制于地区间经济发展水平参差不齐、各层级医疗机构重视程度和硬件条件不同等多种现实原因，全国统一的信息化建设规范尚未成立，医疗集团信息通道未规范、共享效率无保障的建设现状与信息平台高效率、高质量的发展目标还有一段距离。不同集团、不同层级医疗机构间信息化大多仍处于各自发展状态，彼此系统不能良好对接，信息通道受阻，卫生数据共享滞后，“信息孤岛”现象依然严重[11]，难以支撑城市医疗集团中“互联网+医疗”、诊疗服务同质化和分级诊疗建设的可持续发展。

2 协同视角下的城市医疗集团高质量发展建议

从协同视角入手，通过促进政策、价值、资源、信息、服务焦点、社会主体等多方面协同，推动紧密型城市医疗集团建设，加速建立目标明确、权责清晰、公平有效、上下联动、连续协同的分工协作机制，推进整合型医疗卫生服务体系一体化、高质量发展。

2.1 政策协同，向紧密型转变，明确科学化治理

政府部门作为城市医疗集团建设的战略统筹主体，优化顶层设计是推动多部门、多机构向紧密型城市医疗集团发展，落实网格化建设的必要环境因素，也是推进集团治理科学化的前置条件。一方面，要坚持政府主导地位，探索性制定规范化建设章程，明确医疗集团内医疗、运营、信息一体化管理要求，引导各集团网格化构建紧密型城市医疗集团。另一方面，应持续优化政府投入机制，因地制宜地加大对贫困地区城市医疗集团、基层医疗机构和中医医院的财政投入，加大对互联网建设的资金投入，激发牵头医院的建设积极性，为城市医疗集团提升基层服务能力、畅通共享通道提供外部保障[12]。此外，政府主体还应充分发挥医药调节和医保购买功能，以DRG支付方式改革为支点，以各级医院供给服务质量与就诊患者实际需求为导向，从政策统筹层面优化医疗服务机制，促进基层医疗机构医药目录扩容，提高基层医疗机构服务在集团内医疗服务总量和医保基金支付中的占比[13]，协同推进城市医疗集团分级诊疗建设，从宏观环境指导高质量发展。

2.2 价值协同，均衡利益分配，推进精细化管理

基于当前城市医疗集团中多主体非合作博弈的现实困境，探索以医疗价值为导向落实建设是统一主体目标、推动紧密型发展的最优解。一方面，政府部门与各级医疗机构应统一明确城市医疗集团建设目标为实现医疗价值、供给高质量的连续性卫生服务，强化医疗机构的公益性。另一方面，应当优化集团薪酬激励机制，探索成立一体化考核的医疗集团绩效考评组，在政府部门指导下，牵头医院与成员单位共同参与制定薪酬制度和考核机制，实现人事、资金的统一管理，将网格化布局规划、资源下沉情况、双向转诊通道等指标作为牵头医院的重点考核内容，将首诊率、满意度、转诊率、检验同质化程度等指标作为基层医院的重点考核内容[14]，将考核结果与奖金分配、人员晋升等激励机制相结合，推动牵头医院和成员单位落实功能定位，加强管理紧密性，增强医疗服务连续性，通过利益分配引导精细化管理。

2.3 资源协同，提高服务质量，促进一体化发展

提高城市医疗集团上下联动效率，优化服务质量和连续性，强基层成为优化医疗集团服务、促进一体化发展的重中之重。一方面，牵头医院应充分发挥自身的技术辐射作用，以基层医院为重点提升成员单位的卫生人才质量，定期开展人员进修、专家带教计划，同时医学院校应符合高质量发展需求，丰富全科医生、慢病管理、公共卫生、老年医学等多样化人才培养规划，实现高质量卫生人才扩容。另一方面，集团应充分利用牵头医院和优秀专科医院的优质医疗资源，以提升基层常见病多发病诊疗能力、公共卫生服务能力、康复护理能力、中医药服务能力及老年病等为发展目标，建立“三级医院+专科医院-基层医院”的技术帮扶和资源共享通道，按固定周期派遣优秀专家下沉基层医院，强化基层家庭医生团队服务质量的同时，一体化帮扶基层医院硬件设施配备与优化，探索检验检查、二级及以下常规手术的同质化管理，促进优质医疗资源下沉基层，根据功能定位提升各层级医疗服务能力，为城市医疗集团畅通转诊通道提供坚实基础，推动城市医疗集团建立健全分级、分层、分流的一体化诊疗体系。同时，还应加强卫生服务质控管理[15]，集团内应积极主动成立由各层级医院代表构成的质控小组，制定规范化诊疗流程与用药标准，统一明确考核规范，按半年或年为周期，从医患关系、诊疗质量、用药合理性、转诊情况等多方面综合开展医疗服务质量考核工作，保障城市医疗集团供给高质量的连续性医疗服务。

2.4 焦点协同，重视慢病、老年人群，强化家庭医生服务

随着我国老龄化程度加深，疾病谱逐渐转向慢性病、老年病多发，发展能够供给预防、治疗、康复、健康促进等一体化连续性服务，可以全周期保障人民健康的医疗卫生服务体系已然成为建设重点。一方面，要强化家医服务团队多样性，扩展服务覆盖面，在紧密型城市医疗集团中，要明确家医团队的卫生服务基石地位。牵头医院应重点帮扶基层医院提升常见慢性病服务能力、中医药能力及透析、康复治疗技术，强化家医团队的慢病诊疗能力和康复治疗水平，使其能够满足基层慢病人群、老年人群的就医需求，提升基层上接康复病人、下引慢病人群的能力。另一方面，集团应与公共卫生部门协作，在集团内建立公共卫生小组，统一指导各层级医疗机构的健康促进与健康管理工作，在家医团队中引入专业公卫人才，施行疾病预防家医团队责任制，完善网格化的基层疾病预防和健康管理网络，以老年人群、慢病人群为重点，定期组织体检、健康教育、疾病筛查等卫生服务，将家医团队的服务面由疾病诊疗拓展到疾病管理，充分发挥其分级诊疗前端功能[16]。同时，还应强化家医团队的护理功能，基于慢性病病程长、老年人群活动受限的现实特征，当前家庭护理逐渐成为家医护理的发展大方向，家医团队应在牵头医院技术指导下，定期开展面向患者家属的常见慢病家庭护理教育，开通家医上门服务通道，多方位保障护理服务质量，提高患者基层就医意愿与满意度。

2.5 信息协同，发展智慧医疗，完善数字化建设

信息系统作为城市医疗集团破除时间、空间限制的最优依托，建设一个集团内普遍适用或全国适用的规范化信息平台是缓解当前医联体建设中信息孤岛困境、推动分级诊疗建设的必然趋势。一方面，政府应充分发挥主导作用，探索可以覆盖全国卫生机构的信息平台建设标准，主动构建规范统一的分级诊疗信息协作网，从宏观层面破除如今各级医疗机构间的技术壁垒。另一方面，城市医疗集团应主动对信息技术欠缺的成员单位进行技术帮扶，通过派遣牵头医院信息技术人员与硬件设备，将各成员单位信息系统对接牵头医院，建立集团电子病历共享库，逐步畅通信息通道，提高诊疗效率。此外，集团还应加大数字化医疗的新技术、新项目发展，主动开发AR医疗，优化远程医疗、远程会诊等信息技术，充分发挥“互联网+医疗健康”功能，建设智慧化城市医疗集团，提高集团运行效率，为患者供给准时、有效的卫生服务[17]。

2.6 社会协同，丰富参与主体，保障连续性供给

在城市医疗集团向紧密型建设发展过程中，除了自身集团内医疗机构的卫生服务供给，鼓励社会办医加入、与社区药店协作共赢的基层网格化医疗卫生服务网构建是保障供给高质量、高效率、高便捷卫生服务的关键[18]。一方面，牵头医院应与政府合作，积极主动引入辖区内社会性康复医院、妇幼保健院、护理机构、养老机构、健康管理中心等医疗机构，与基层社区建立协作关系，形成“牵头医院+社区医院+社会办医补充医疗”的网格化布局，丰富基层医疗卫生服务能力。另一方面，重视社区药店的补充作用，充分发挥社区药店的便捷性、多样性。城市医疗集团可以通过建立辖区内医药处方共享平台，将网格内参与医保报销的药店纳入药品供应链中，将其作为社区医院药品补给点，一定程度帮助缓解基层药品目录不足、药品储备量不大的困境。同时，还可以在数字化医疗建设中发展信息化药品配送，以社区医院与辖区药店为主体，常见慢病患者、康复病人等人群可以依据家庭医生处方线上开药，由社区医院统一调度药品，社区药店进行补充和配送服务，实现网格内患者“线上问诊-线上处方-线下配送”的互联网+医药供应。通过社会办医和药店多主体的加入，完善城市医疗集团中基层服务供应网，保障供给卫生服务的连续性，提高服务效率与患者满意度。