公立医院高质量发展面临的问题及对策研究

余红星 范新语 赵欣如 周尚成 罗 杰

近年来，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》（以下简称《意见》）后，各地开始落实意见要求，取得了较好效果。本文根据《意见》中“总体要求”提出的“三个转变”“三个提高”目标：公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素。作者采用文献研究、面板数据分析和对现实观察情况进行分析，发现公立医院高质量发展还面临一些问题和困难，需要更多研究提出可行的参考意见，需要实践者进行大胆改革，共同推动公立医院高质量发展。

1 公立医院高质量发展面临的问题

1.1 公立医院发展路径依赖有待打破

发展的路径依赖是指发展方式依赖以前的模式，难以改变以前的发展路径，从而带来发展模式转变困难。公立医院发展的路径依赖主要表现在规模发展的惯性，其严重制约了公立医院发展从规模扩张转向提质增效。从2004年开始，原卫生部多次出台各种文件，规制医院规模盲目扩张[1]。国内研究者对此问题也做了有益探索。有学者构建“一环二流三切点”模型，科学解释我国转型期公立医院规模持续扩张的管理体制和运行机制的制度性因素[2]。有研究认为需要严格控制我国医院床位规模[3]。通过分析我国公立医院规模扩张的原因，提出要在区域卫生规划指引下控制医院规模[4]。2016年，国家卫生计生委印发《医疗机构设置规划指导原则（2016-2020年）的通知》，要求“严格控制公立医院单体（单个执业点）床位规模的不合理扩张，并提出新设置的地市办综合医院床位数原则上不超过1200张（500万人口以上的地市）。但是，2007-2018年，三级医院的床位数从平均每所医院600张增加到平均每所医院1000张[5]；2021年，床位数超过2800张的医院数量达到100所[6]，反映出医院规模扩张势头没有得到控制，这可能是公立医院发展出现了路径依赖问题，按照既往发展模式运转。对我国医院规模扩张问题还需要明确：这类规模扩张是满足正常医疗服务需求，还是不合理盲目扩张？

诚然，要正面回答此问题十分困难，因为这涉及到研究病人的具体医疗需求与医疗服务提供是否匹配的问题。但通过以下分析，可以间接回答此问题。一是少部分过度医疗是存在的，大量文献也研究了公立医院过度医疗的问题，包括实际就医过程中存在的检查、药品、诊疗费用过高，医患矛盾不断等[7]。我们认为由于医疗服务信息不对称，医院内部薪酬分配制度不科学，以及医院过度追求经济效益，过度医疗是存在的。

二是从实际观察到的情况来看，公立医院存在不良竞争，医院之间利用各种手段争夺市场。此外，各级公立医院注重引进高精尖设备，都鼓励开展新技术，其实质是无序竞争或恶性竞争。因为高精尖的技术容易吸引患者就医，利润率也比较高，而区域内病人的数量相对比较稳定，过多引进高精尖设备，容易导致恶性竞争。公立医院之间恶性竞争既带来了医院规模盲目扩张，也是医院规模盲目扩张的不良后果。

三是通过对卫生统计年鉴的面板数据进行分析，医院规模扩张导致医疗服务提供体系结构性失衡。①从统计年鉴数据来看，2015-2021年，公立医院的总数在逐年减少，尤其是床位数在0～49张、50～99张和100～199张这三类医院6年间共减少1935所，比公立医院总数减少的1265个还多670个，但床位数在500～799张、800张以上的这两类医院个数却逐年增加，6年间共增加853个，并且，这6年间，公立医院总床位数在逐年增加。尽管无法统计各类床位数的医院之间的合并、改制或撤销情况，但从总体上来看，这反映出大型公立医院可能存在盲目规模扩张，导致床位数偏少的医院数大幅度下降。②基层医疗卫生机构的情况与公立医院的情况类似。从2015-2021年，社区卫生服务中心的床位数在逐年增加；乡镇卫生院的床位数也在逐年增加，从2015年的1196122张增加到2021年的1417410张；社区卫生机构的总数量在逐年增加，但卫生院的数量均呈下降趋势，卫生院的数量从2015年的37341所减少到2021年的35455所；进一步分析，无床的社区卫生服务机构数量总体呈上升趋势，但1～9张床位的社区卫生机构数量逐年下降（注：2021年较2020年增加），50～99张、100张及以上的社区卫生机构数逐年增加；乡镇卫生院的情况与社区卫生服务中心类似，1～9张床位、10～49张床位的乡镇卫生院数量逐年下降，50～99张（注：2021年较2020年减少）以及100张床位的三类乡镇卫生院数量逐年增加，无床的乡镇卫生院数量2015-2019年也增加，在2020年后下降。这也说明，基层医疗卫生机构的情况与医院的情况类似，呈现出规模较大的基层医疗卫生机构通过规模扩张，导致规模较小的基层医疗卫生机构合并或“消失”；乡镇卫生院数量在2015-2018年逐年增加（只是2019年后开始减少），这无疑会影响当地群众的就医需求，导致医疗服务公平性受损。③除了2020年可能受到疫情影响外，在2019年，一级医院、未评级医院的入院人数均较2018年下降，但三级医院入院人数从2015-2022年逐年上升，社区卫生服务中心（站）、卫生院（包括街道卫生院、乡镇卫生院）入院量从2018年开始下降，2019年仍然下降。从中国卫生与健康统计年鉴数据来看，2008年、2013年和2018年，调查地区居民的两周患病率分别为18.9‰、24.1‰和32.2‰，两周就诊率分别为14.5%、13.0%和24.0%，均在上升。

对出现上述变化的原因分析：城镇化带来人口从农村流向城市，从2000年开始，乡村人口逐年减少，从2000年的8.0837亿下降至2019年的5.0979亿人，城镇人口则从4.5906亿逐年增加到9.0199亿人（数据来源：中国统计年鉴），乡镇人口减少导致乡镇卫生院数量在减少，而城市中社区卫生服务机构数量在增加；同时，大医院规模扩张导致服务提供体系结构失衡，尽管城市人口在增加，相应的社区卫生服务机构数量在增加，但他们难以与大医院竞争。在开始几年里，社区医院病人数量在增加，但是，随着2017年床位数大于500张的综合医院数量大幅度上升，在2018年出现更大虹吸效应，导致社区卫生机构、乡镇卫生院以及未定级的医院入院量下降。

上述分析可以推断，大型公立医院规模扩张存在盲目性，并导致服务提供体系结构性失衡，影响医疗服务供给公平性，将会阻碍公立医院高质量发展。因此，必须打破公立医院规模盲目扩张的惯性，消除公立医院规模发展路径依赖。

1.2 公立医院精细化管理动力不足

从文献来看，关于公立医院精细化管理的报道较多，不少医院也进行多方面精细化管理实践，但从直观观察来看，公立医院在精细化管理方面比较欠缺。

一是医院内部分配没有体现多劳多得，优绩优酬，多数医院依然采用收入减去支出，辅以少量考核指标，再根据医务人员职称职务进行分配；即使部分医院采用RBRVS等方法，根据不同科室医护人员的技术要素、工作风险、劳动强度等方面来评价科室或医护人员的绩效，但仍然存在大锅饭或缺乏公平性问题。原因是其绩效分配基础是在收入减去支出基础上实施，仍然是强调对利润的分配，而不是实施薪酬管理；对职能管理人员的薪酬分配更是大锅饭，未区分不同科室、不同岗位，未考核个人工作量和工作质量，人浮于事的现象依然存在。

二是医院内部考核、评比一刀切。例如，部分医院采用DRG评价科室绩效，但DRG不适合康复和中医病例，却很少有医院在内部绩效考核时进行区分，而是在全院实行统一尺度。

三是医院内部医保管理缺乏专业医保管理人员，也不重视对医保费用的精细化管理，简单将医保份额切分到各科室，管理缺乏专业化、规范化，难以发挥医保控费与规范医疗行为的作用[8]。

四是缺乏以患者为中心的精细化管理。尽管改善医疗服务行动计划取得了较好成绩，但从实际观察到的情况来看，很少有医院真正从总值班收集的问题或政务热线投诉的问题进行整改，并且总值班收集的主要是节假日及夜间患者反映的问题，恰恰是最容易出现和被忽视的问题，大部分投诉或问题都真实反映了患者在就医过程中的不便之处[9]，这也是被医院管理层忽视的地方。

五是医院各科室的床位不能调剂使用。疾病的发生具有季节性，并且由于科室的职能声誉不同，病人分流存在差异，部分科室病人较多，部分科室病人较少，且各科室站在自己的角度看问题，病床未能及时调剂使用，导致闲置与紧缺并存。

1.3 大型公立医院的部分行为可能存在负向头雁效应

头雁效应是指带头飞行的大雁，其行为能够给其他成员示范，起到提高团队效率的作用。但是，对大型公立医院而言，其行为可能对其他医院带来负向效应。大型公立医院的负向头雁效表现在以下方面。

一是过度宣传高精尖技术，过度宣传救治成功的少见病例，对技术的迷恋可能带来负作用[10]。医学的本质是解除患者病痛，与疾病作斗争。但由于人体是较复杂的个体，医学领域有诸多未知领域，过分追求高精尖医疗技术，可能导致医师只看到局部成效，容易忽视人的整体性，给人的健康带来不利影响。另外，我国经济发展水平还不高，不可能大面积采用高精尖医疗技术。从整体而言，医疗服务提供体系必须关注主要的医疗问题，必须考虑成本。而大型公立医院对高精尖技术过度宣传，对少见病例过度宣传，可能导致其他公立医院模仿、追随，影响这些公立医院自身功能定位落实，带来浪费与盲目无序竞争。

二是对各种排名的追逐。部分大型公立医院对综合实力排名、学科排名，官方或非官方排名广泛参与，对政府举办的、非政府举办的，权威机构的、普通网络的评比、竞赛都参与其中，导致其他公立医院竞相模仿，纷纷参与，带来评比质量下降，浪费和出现不正之风，也带来了盲目攀比和效仿[11]。

三是过度运营管理。目前，部分公立医院开展的运营管理比较合理，包括成本测算和成本控制、设备投入效率分析等方面。但部分大型公立医院的运营管理都是从经济利益出发，强调如何获得更多利润，包括区分哪些科室能够盈利，哪些科室不能盈利，如何收治利润率高的疾病，疾病诊治过程中哪些阶段是盈利的等。过度的运营管理和一味强调经济效益，可能违背医学规律，损害患者利益。

1.4 多部门协作改革存在问题

公立医院改革涉及到多个部门，但部分部门政策出台延迟。第一，以医院科研为例，关于临床医师做科研、发表论文的问题，不少研究和文章都已经发现了存在的问题，也提出了解决办法[12]，普遍的建议是减轻临床医师科研压力。科技部、教育部已经发布文件，禁止“唯论文”。但在实际中，大医院依然在比拼国家自然科学基金的数量，医院发表论文数量，医院职称晋升中依然评比论文、科研项目数量，这实际上是职称晋升的相关配套政策没有跟上。此外，医院外部绩效考核也在考核人均科研经费，间接导致医院将科研压力传至医护人员，这说明行业内的改革缺乏系统性和协调性。第二，以医院职能管理人员职称晋升为例，其晋升缺乏职称系列，目前只有财务、会计、经济师、档案管理和研究员等系列，而缺乏医疗质量管理、卫生事业管理、科研管理系列，这些岗位的人员职称晋升只能挂靠其他专业，影响了这部分员工的积极性，这说明人力资源部门的相关政策没有跟上，即使部分地方出台了相关政策，但政策的执行存在迟滞效应。第三，医保与医院缺乏互动和协作[13]。表现在医保在支付方面只是单纯控费，没有精细化分析医疗成本、医疗价格和患者的医疗费用，没有获得医院的理解和配合，没有从支付方的角度引导供方改变行为，即便采用DRG、DIP付费方式，也出现上有政策，下有对策的局面。例如，出现医院把患者推向门诊自费治疗的情况，出现更改诊断或高套低套编码的情况。

从上述分析来看，公立医院发展中还存在一些问题，这将影响公立医院高质量发展的进程。我们认为，《意见》中提出的“三个转变”，既是公立医院高质量发展的总体要求，也是公立医院高质量发展的路径。这三个转向是实现公立医院转型升级的路径选择，是维护公益性、调动积极性、保障可持续发展的治本之策[14]。上述分析表明，公立医院发展的路径依赖将会影响公立医院从规模发展转向提质增效，公立医院规模盲目扩张不符合五大新发展理念中的协调发展，导致医疗服务提供体系结构失衡、效率低下；公立医院精细化管理动力不足不符合新发展理念中绿色发展理念；大型公立医院的负向头雁效应不符合创新发展要求，多部门缺乏协作不符合共享理念。公立医院盲目扩张规模，将带来粗放式管理，粗放式管理助长规模盲目扩张，只注重物资要素配置资源，容易导致投入高精尖医疗设备，进一步助长规模扩张。上述问题相互影响，相互作用，容易形成不良循环。因此，必须重视消除制约公立医院高质量发展的因素，为公立医院高质量发展铺平道路。

2 推动公立医院高质量发展对策

2.1 重启区域卫生规划

我国现阶段的主要矛盾是发展不平衡、不充分与需求不断增长的矛盾，医疗卫生领域也是如此。要打破公立医院规模盲目扩张的路径依赖，需要从全国、省级和地市级三个层面，从总体上进行卫生资源配置测算，通过总量控制，促进区域医疗服务均衡发展。区域卫生规划理论早已成熟，尤其在当今可以利用大数据的时代，制定区域卫生规划将有更多科学依据，可以比较准确测算区域内医疗服务需求数量。制定和实施区域卫生规划，关键是要引起当地政府的重视。由于当地政府对医院规模盲目扩张带来的弊端可能忽视，当地医院规模也不是其关注的重点，有的地方甚至利用医院可以带来人流量的特点，在开发区新建、迁建医院，也导致医院规模不合理扩张。因此，要从政策上引导地方政府或行业主管部门，重视公立医院高质量发展，清楚认识公立医院高质量发展不是某些公立医院的高质量发展，而是所有公立医院高质量发展。明确制定并严格落实区域卫生规划，是发挥政府作用、纠正医疗资源配置中市场失灵的重要手段。必须防止国家医疗体系以市场配置资源为主，结果导致效率低下的情况。新冠病毒疫情及患者救治的例子也能说明这一点：美国的医疗提供系统尽管创新性较高，有高精尖技术，能够开发高端设备和材料，但其医疗体系效率低下[15]。在区域卫生规划执行基础上，新增卫生资源应重点放在康复、精神卫生、肿瘤等专业上，可以将这三个专科合并新建专科医院，便于形成一定的规模，节省管理人力。制定区域卫生规划后，对目前医疗资源超过规划数量的地区，限制新增卫生资源，只能根据区域卫生需求进行供给结构调整，如对需要扩张规模的医院，在保持总体床位数不增加的情况下，分出成立专科医院，以解决专科医疗资源不足的问题。

2.2 落实公立医院功能定位

随着公立医院发展量的积累，公立医院有条件和能力落实功能定位。如委属委管医院以临床创新、技术发明、教学和科研为主，或突出这些方面[16]，而逐步减少普通疾病患者收治；省属医院和地市级医院以解决区域内急危重症为主，适当开展临床科研，县级医院及基层医疗机构解决常见病多发病诊治。要落实公立医院功能定位，一是在严格实施区域卫生规划基础上，卫生行政部门对各级医院实施严格的医疗技术准入，规范各级医疗机构诊疗行为，防止片面追求高精尖、大而全，防止医疗机构之间恶性竞争。二是政府医疗资源配置重点应放在常见病多发病防治上，从发病趋势来看，将来很长一段时间我国仍然以慢性非传染性疾病为主，而且随着我国老龄化加速，未来医疗服务提供体系重点在于为老年人、慢性非传染性疾病患者提供医疗服务。三是加强基层医疗服务提供体系建设，提高基层医疗机构诊疗能力。近年来，上海市在此方面进行了有益探索，恢复社区卫生服务中心开展手术项目，提高基层医疗机构对周边居民看病就医吸引力，逐步扭转医疗服务提供体系结构性失衡问题。

2.3 用现代医院管理制度建设促进公立医院精细化管理

开展现代医院管理制度建设试点效果评估，厘清现代医院管理制度建设中存在的问题，并针对性加以改进。通过开展现代医院管理制度建设竞赛活动，树立一批先进典型，通过典型引领，促进其他公立医院建立、健全和落实医院各项管理制度，健全和落实医院决策机制，健全和落实医院民主管理制度，发挥专家治院作用，多方面地完善绩效考核制度，与医院管理相协调[17]，充分调动员工积极性。科学开展医院评审评价，赋予患者监督权、建议权，充分利用外部监督力量，促进医院常规开展精细化管理。

2.4 利益引导促进公立医院和行政部门良性互动

经济利益引导：发挥医保管理的战略购买作用，通过医保管理部门对医疗费用精细化管理，促进医疗机构在疾病防治方面尊重医学规律，为病人提供最适宜诊疗，逐渐消除医院以经济效益为主的运行机制。市场机制引导：在实施区域卫生规划和落实医院功能定位基础上，利用竞争机制、价格机制，促进公立医院开展技术创新、模式创新、管理创新，激发公立医院发展新动能、新活力。行业规范引导：针对医疗服务行业特点，制定行业规范，净化行业氛围，用行业规范来约束公立医院部分行为，增强公立医院荣誉感和责任感，降低大型公立医院负向头雁效应。政策指令引导：政府部门加强沟通和协调，及时完善或出台涉及多部门、跨部门政策措施，增强公立医院对政策的适应性，形成公立医院和政府部门良性互动。

2.5 发挥党委把方向、促改革、保落实作用

医院党委应带头学习医改政策文件，发挥党员的先锋模范作用，积极探索医院管理的新模式[18]。学习权威文献，对研究界、理论界的文献细读精读，精准把握其合理建议，敢于在实际工作中带头创新，敢于突破传统观念束缚。带头将理论研究成果应用到实际医改中，跨越理论研究与现实之间的鸿沟，促进产学研结合，形成实践与研究良性互动。带头落实医改文件精神，把握公立医院发展方向，确保医院内部决策的科学性，防止医院管理层成员提出不合理的规模扩张等建议，防止医院规模盲目扩张的集体无意识行为，落实医院内部精细化管理责任。

总之，公立医院改革是复杂的系统工程，推动公立医院高质量发展需要多方发力。从思想上，从观念上，制度设计上，利益引导等多方面加大力度。去掉公立医院发展中虚的成分，增强公立医院发展内生动力，净化公立医院发展环境，为公立医院高质量发展铺平道路。