超高度近视患者ICL植入术后视觉质量的临床观察

[摘 " 要] " 目的：评估眼后房型人工晶状体（implantable collamer lens，ICL）植入术矫正超高度近视的安全性、有效性及术后视觉质量。方法：行ICL植入术的超高度近视患者23例（40眼），术前、术后1个月、3个月分别检测3 mm、5 mm直径瞳孔下患者全眼高阶像差、彗差、三叶草像差、球差等。术前、术后1个月、3个月测量患者自然瞳孔下调制传递函数（modulation transfer function，MTF）截止频率及斯特列尔比值（Strehl ratio，SR）。结果：术后1个月、3个月等效球镜（equivalent spherical power，SE）、未矫正远视力（uncorrected distance visual acuity，UDVA）、最佳矫正远视力（corrected distance visual acuity，CDVA）较术前明显提升，差异均有统计学意义（P＜0.01）。在3 mm直径瞳孔下，术前、术后1个月、3个月患者全眼总高阶像差、彗差、三叶草像差、球差等比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；在5 mm直径瞳孔下，术后1个月、3个月患者总高阶像差、三叶草像差、球差较术前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。ICL植入术后1个月、3个月，患者MTF值和SR值均较术前明显提升，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：ICL植入术矫正超高度近视安全、有效，能明显提高患者的视觉质量。

[关键词] " 超高度近视；人工晶状体植入术；视觉质量

[中图分类号] " R778.1+1 [文献标志码] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.015

超高度近视患者配戴框架眼镜存在眼镜厚重、成像畸变、影响外观等缺点，因而摘镜意愿强烈。目前常用的屈光手术矫正方式包括角膜屈光手术和眼内屈光手术，后者以眼后房型人工晶状体（implantable collamer lens，ICL）植入术为代表，其安全性、有效性及可预测性已得到验证[1-2]。ICL植入术突破角膜屈光手术的局限性，不受角膜厚度、形态的限制，在矫正-12 D以上超高度近视中优势更大，具有视力恢复快、更稳定、可逆等优点[3]。随着ICL植入术的发展，患者对术后视觉质量的要求日益提高，以往研究多以主观指标（如视力、视功能、对比敏感度、主观问卷量表等）评价视觉质量。本研究采用光线追踪波阵面像差分析系统（iTrace）获取调制传递函数（modulation transfer function，MTF）值及斯特列尔比值（Strehl ratio，SR），客观评估超高度近视患者ICL植入术前后的视觉质量[4-5]，为指导临床工作提供依据。

1 " 资料与方法

1.1 " 一般资料 " 选择2016年9月—2021年9月在我院行ICL植入术的23例（40眼）超高度近视患者为研究对象，其中男性11例20眼，女性12例20眼；年龄20～37岁，平均（26.39±5.35）岁；术前等效球镜屈光度-12.00～20.75 D，平均（-14.28±2.22）D；未矫正远视力（uncorrected distance visual acuity，UDVA）（logMAR）1.61±0.12，矫正远视力（corrected distance visual acuity，CDVA）0.09±0.08；眼轴26.17～30.86 mm，平均（28.83±1.09）mm；角膜平坦K值39.80～45.70 D，平均（42.88±1.26）D，陡峭K值41.60～47.70 D，平均（44.44±1.40）D；前房深度2.80～3.63 mm，平均（3.15±0.23）mm；中央角膜厚度449～590 μm，平均（515.05±37.91）μm；白-白水平（white to white，W-W）10.7～12.3 mm，平均（11.45±0.37）mm；角膜内皮细胞计数2 067～3 162 个/mm2，平均（2 614.2±2 51.83）个/mm2。纳入标准：（1）年龄20～45岁，近2年屈光状态相对稳定；（2）等效球镜屈光度≤-12.00 D；（3）前房深度≥2.8 mm，房角开放；（4）角膜内皮细胞计数≥2 000个/mm2，细胞形态规则。参照《中国有晶体眼后房型人工晶体植入术专家共识（2019年）》[6]排除手术禁忌证。

1.2 " 研究方法

1.2.1 " 眼部一般情况检查：包括UDVA、CDVA、主客观验光、眼压、角膜内皮、超声生物显微镜（ultrasound biomicroscopy，UBM）、眼轴、光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）等。

1.2.2 " iTrace视功能分析仪检查：在暗室中受试者端坐于仪器前，下颌置于下颌托上，额头顶在额带上，测量眼注视视标，用遮眼板遮盖对侧眼，完成波前像差模式及角膜地形图模式测量，连续测量至少3次，每次测量前嘱受试者眨眼，保证泪膜完整性。iTrace视功能分析仪采用光路追迹技术，将许多细小平行的光束通过瞳孔投射到视网膜，每束光投映一个点，通过这些点的位置可得到整个眼球屈光系统的波前像差，通过计算机软件模拟去除低阶像差影响的MTF曲线。

1.2.3 " 手术方法：所有患者手术由1名经验丰富的医师完成，行ICL植入14眼，散光 ICL（Toric ICL，TICL）植入26眼。术前充分散瞳，表面麻醉后常规消毒铺巾，作3.0 mm透明角膜切口，将ICL V4c晶状体平缓推注入前房，注入适量黏弹剂，调位钩调整晶状体位置，使其脚襻位于睫状沟内。带散光的ICL晶状体在Verion数字导航引导下调整至相应位置。平衡盐溶液冲洗清除黏弹剂，角膜切口自闭，术毕密切监测眼压。本研究采用的V4c型号晶状体中央有一个360 μm小孔，有12.1 mm、12.6 mm、13.2 mm和13.7 mm四种规格，可改善房水循环，无需行激光周边虹膜切开。ICL度数由制造商根据术前提供的屈光参数依据改良顶点公式进行计算。根据白-白水平（white to white，W-W）角膜直径和前房深度确定植入晶状体的大小。术后1天、1周、1个月、3个月复诊，检查患者角膜切口愈合情况，观察前房炎症反应。

1.2.4 " 评价指标：术前、术后1个月、术后3个月，测量患者UDVA、CDVA、等效球镜屈光度（equivalent spherical power，SE）、眼压、拱高等。术前、术后1个月、术后3个月，在暗室检测3 mm、5 mm直径瞳孔下全眼总高阶像差（total ocular high-order aberrations，tHOA）、彗差、三叶草像差、球差，以Zernike多项式均方根值（root mean square，RMS）表示。术前、术后1个月、术后3个月，测量正常瞳孔下全眼MTF值和SR值。

1.3 " 统计学处理 " 应用SPSS 27.0软件行统计学分析处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 " 结 " " "果

2.1 " 手术安全性、有效性及可预测性 " 所有患者术中均未出现明显并发症，2例术后2 h眼压升高，予以前房穿刺放液后眼压降至正常。术后3个月患者等效球镜屈光度为（-0.10±0.43）D，其中±0.5 D以内者占85%，±1.0D以内者占93%。术后3个月有效性指数（术后UDVA/术前CDVA）为1.20±0.25，安全性指数（术后CDVA/术前CDVA）为1.29±0.24。术后1个月房角为（24.11±3.65）度，明显小于术前的（38.89±3.65）度，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后3个月与术后1个月房角比较，差异无统计学意义，说明房角处于稳定状态。见表1。在术后3个月内无患者发生严重的眼压升高、内皮细胞丢失及晶状体混浊，无患者行晶状体置换。

2.2 " 手术前后全眼高阶像差比较 " 在3 mm直径瞳孔下，术前、术后1个月、3个月患者全眼tHOA、彗差、三叶草像差、球差等比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。在5 mm直径瞳孔下，术后1个月、3个月患者全眼总高阶像差、三叶草像差、球差较术前增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 " 手术前后MTF和SR比较 " 术前患者MTF和SR分别为（32.83±5.36）cpd、0.18±0.03；ICL植入术后1个月MTF及SR分别为（39.54±5.23）cpd、0.24±0.02；术后3个月MTF及SR分别为（38.55±4.94）cpd、0.25±0.02，均较术前明显增加，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 " 讨 " " "论

我国高度近视患病率显著高于西方国家[7]，随着技术的不断发展，高度近视矫正方法逐渐多样化。角膜屈光手术对于高度近视或角膜较薄患者存在术后角膜扩张、屈光回退的潜在风险。而ICL植入术具有矫正范围广、可逆等优点，逐渐成为高度近视患者的首选方法。安全性及术后视觉质量是患者普遍关心的问题，本研究主要探讨超高度近视患者ICL植入术的安全性、有效性及术后视觉质量。

研究显示，高度近视患者ICL植入术的安全性、有效性及可预测性优于SMILE手术[8]。本研究结果显示，ICL植入术后3个月的有效性指数为1.20±0.25，安全性指数也在1.0以上，与CHEN等[2]研究结果相似。超高度近视患者通常伴有后巩膜葡萄肿、近视性黄斑病变，术前CDVA较差，因此术后的有效性指数常超过低中度近视患者。同时，术后3个月表现出良好的可预测性，虽存在轻微的近视漂移，这是由于一些患者的SE超过ICL矫正上限，存在残余度数。

视觉质量评价包括主观和客观评价，主观评价主要包括视力、对比度视力、对比敏感度函数、连续性功能性视力、视野以及问卷量表[9]，而客观评价包括波前像差、散射、调制传递函数、点扩散函数等。本研究采用以Ray-tracing原理为基础的视网膜成像型像差仪，可提供角膜、晶状体以及全眼像差数据，避免高像差眼点与点之间的交叉概率，同时可使患者放松调节[10]。ICL植入术后低阶像差几乎可完全矫正，因此术后视觉质量主要受高阶像差的影响。在高阶像差中轻微像差的影响并不明显，但当像差超过0.25 μm时会对视觉质量产生一定影响。在高阶像差中Zernike多项式描述的三阶、四阶像差（球差、彗差、三叶草像差）会对视觉质量产生较大影响。研究发现，瞳孔直径是影响视觉质量量表评分的关键因素，暗瞳直径较大的患者术后更容易出现眩光、光晕等视觉症状[3]。ICL植入术后患者最突出的视觉困扰是光晕，可能是晶状体中心孔散射所致，患者术后出现的视觉症状与高阶像差增加有关，如单眼复视与彗差增加有关，星芒、眩光与球差增加有关[11]。

本研究结果显示，在3 mm直径瞳孔下，术前、术后1个月、3个月患者全眼总高阶像差、彗差、三叶草像差、球差等比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；而在5 mm直径瞳孔下，术后1个月、3 个月患者全眼总高阶像差、三叶草像差、球差较术前增加。球差增加可能由ICL具有球差固有光学特性所致，同时具有球差的镜片移位也会导致彗差增加。三叶草像差与角膜切口的大小及方向有关，也可能由晶状体的倾斜和偏心引起。本研究采用常规颞侧透明角膜切口，可能导致三叶草像差和球差增大，与有关研究结果一致[12-13]。

本研究采用MTF值和SR值评价患者术前、术后客观视觉质量。MTF是指不同空间频率下像与物对比度之间的差异，即视网膜上成像与实物的对比度比值，反映光学因素对成像质量的影响。SR值为有像差光学系统的点扩散函数峰值与理想光学系统点扩散函数峰值的比值，MTF及SR值越大代表成像质量越好。JIANG等[14]研究结果显示，ICL植入术后1、3、6个月及1年MTF截止频率、SR值均高于飞秒制瓣准分子激光角膜原位切削术组。本研究显示，ICL植入术后1个月、3个月MTF和SR值均较术前增加，视觉质量指数优于术前，与有关研究结果一致。

综上所述，ICL植入术矫正超高度近视安全、有效，虽然手术会引入部分高阶像差，但能明显提高患者的视觉质量。本研究存在一定局限性，纳入的病例数较少，随访时间短，同时缺乏与其他手术方式结果的比较。今后的研究将扩大样本量，延长观察时间，并增加主观视觉症状量表，以更好指导临床工作。

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[收稿日期] 2024-11-10

（本文编辑 " 赵喜）