股骨近端解剖钢板与股骨近端防旋转髓内钉治疗A3型老年股骨粗隆间骨折效果比较

[摘 " 要] " 目的：比较股骨近端解剖钢板与股骨近端防旋转髓内钉（proximal femoral nail anti-rotatio，PFNA）治疗A3型股骨粗隆间骨折的效果。方法：A3型股骨粗隆间骨折患者124例，其中59例（钢板组）予以股骨近端解剖钢板内固定，65例（PFNA组）予以PFNA内固定。比较两组手术相关指标及髋关节功能Harris评分。结果：PFNA组切口长度小于钢板组（P＜0.05），两组手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间、下地时间及骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。PFNA组出现3例畸形愈合和1例未愈合，而钢板组未出现畸形愈合和未愈合。两组患者术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月膝关节功能Harris评分呈逐渐升高趋势，但钢板组术后1个月［（77.16±16.13）分vs（66.42±15.39）分］、3个月［（81.37±16.31）分vs（71.62±17.92）分］、6个月［（85.64±19.87）分vs（76.38±18.12）分］及12个月［（96.67±22.16）分vs（85.41±21.72）分］Harris评分高于PFNA组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。结论：股骨近端解剖钢板治疗A3型老年股骨粗隆间骨折的效果优于股骨近端防旋转髓内钉。

[关键词] " 股骨粗隆间骨折；老年人；股骨近端解剖钢板；股骨近端防旋转髓内钉

[中图分类号] " R683.42 [文献标志码] " B [DOI] " 10.19767/j.cnki.32-1412.2024.06.005

由于我国老年人口比例不断上升，股骨粗隆间骨折发生率显著增加，老年女性年发生率为63/10万，男性为34/10万[1]。根据AO分类标准，股骨粗隆间骨折分为A1、A2和A3三型[2]。老年患者股骨粗隆间骨折的手术方式主要有股骨近端锁定钢板、下肢髋关节固定器及防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail anti-rotatio，PFNA）固定[3]，目前尚无统一治疗方案。本研究选取2020年6月—2023年6月在我院接受手术治疗124例A3型老年股骨粗隆骨折患者，比较股骨近端锁定钢板与PFNA的治疗效果。

1 " 资料与方法

1.1 " 一般资料 " A3型老年股骨粗隆骨折患者124例，按照手术方法的不同分为钢板组59例和PFNA组65例。钢板组中男性28例，女性31例，平均年龄为（69.42±6.72）岁；PFNA组中男性30例，女性35例，平均年龄为（68.23±7.36）岁。两组性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。排除合并下肢其他区域骨折以及手术和麻醉禁忌证。患者均签署知情同意书。

1.2 " 手术方法 " 钢板组：采用硬膜外麻醉，患者平卧，臀部适度抬高。在骨折部位中心位置作一15～20 cm外侧纵向切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜，劈开髂胫束和外侧股肌，直至清晰显露骨折端。剥离部分臀中肌和臀小肌，暴露股骨近端骨折面及大粗隆外侧壁。清除骨折端区域的血肿和周围软组织。首先复位外侧壁的骨折块，并用克氏针临时固定。随后牵引股骨近端和远端，使其适当内收并进行解剖复位。在股骨大粗隆及股骨近端外侧放置蛇头形解剖钢板（北京理贝尔公司），克氏针临时固定。在C型臂X线机透视下仔细观察钢板前后、上下位置，然后逐一在股骨颈及股骨头部钻孔，依次拧入3枚合适长度的松质骨加压螺钉，接着在骨折远端安装皮质骨螺钉。在确保髋关节活动无阻后，经C型臂X线机透视确认钢板及螺钉尺寸合适，冲洗创口，并放置1根负压引流管，逐层缝合切口。PFNA组：采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，患者牵引床上健侧下肢外展，伤侧下肢内收10°～15°，进行牵引复位，必要时可借助设备辅助复位或切开复位，透视检查确定位置。手术切口从大转子顶点向近侧延续3～5 cm，以显露大转子尖部。入口点为大转子顶部的正位置与前部中心1/3连接点的横向位置，输入针方向向前向内，置入导向针后C臂机透视确认。开放股骨皮质，逐步扩展髓腔至合适大小（根据远端髓腔大小及导向针粗细判断主钉粗细）。手动调整瞄准器，将主钉放置到合适部位。在股骨颈内插入导针，通过透视确认其位置在股骨颈中点偏下、离关节面下方5～10 mm处，随后装入螺旋刀片，插入远端锁钉。再次确认主钉和螺旋刀片的位置，冲洗伤口，逐层缝合，必要时留置1根引流管。

1.3 " 术后处理 " 术前30 min使用抗生素，术后继续72 h抗生素预防感染。若血红蛋白低于70 g/L，则予以输血。术后12 h常规使用低分子肝素抗凝，同时进行双侧踝关节功能锻炼和气压泵治疗，每周行双下肢深静脉彩超检查，以确认是否有血栓形成。负压引流管一般留置48 h。

1.4 " 功能锻炼 " 术后2天（引流管取出后）患者开始在床上进行下肢肌力及关节活动训练；术后4～6周依据软骨连接情况，指导患者在家属的协助下使用双拐进行下地活动，需控制患肢的承重，不可完全负荷。术后2～3个月患者可使用单拐走动，患肢仍只能承受部分重量；手术后3个月后无需拐杖可在地板上移动。术后1个月、2个月、3个月及6个月复查，根据骨折愈合情况调整功能训练。术后10～12个月根据骨折愈合情况决定是否取出内固定装置，通常不建议老年患者拔除内固定。

1.5 " 观察指标 " （1）手术相关指标：包括手术切口长度、手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间、下地时间及骨折愈合时间。（2）髋关节功能：术后1周、术后1个月、2个月、3个月、6个月、12个月采用Harris评分评估患侧髋关节功能的恢复情况。该评分包括疼痛、功能、畸形、活动度4方面，总分100分，评分越高表示髋关节功能越好。

1.6 " 统计学处理 " 使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。正态分布的计量数据以■±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 " 结 " " "果

2.1 " 两组手术相关指标比较 " PFNA组切口长度小于钢板组（P＜0.05），两组手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间、下地时间及骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。PFNA组出现3例畸形愈合和1例未愈合，而钢板组未出现畸形愈合和未愈合。

2.2 " 两组术后髋关节功能Harris评分比较 " 两组患者术后患侧髋关节Harris评分随着时间逐渐升高，钢板组术后1个月、3个月、6个月及12个月Harris评分高于PFNA组，差异均有统计学意义（Plt;0.05）。见表2。

3 " 讨 " " "论

股骨粗隆间骨折通常发生在60岁及以上的老年群体中，女性比例高于男性，此类骨折为关节囊外骨折。由于老年人容易出现骨质疏松，跌倒时下肢突然扭动，或发生急剧的外展和内收，或直接受到外力的冲击而导致粗隆间骨折。粗隆间区域受应力影响最大，该处骨骼主要由海绵骨构成，随着年龄的增加，骨质疏松而脆弱，往往呈现粉碎性骨折特征。AO分型A3型骨折因伴随外侧壁断裂，使得手术实现理想的骨折复位力线以及术后髋关节的良好功能相对困难，目前尚无统一治疗方案。

用于股骨近端骨折的解剖钢板融合锁定与加压两种作用，在手术过程中解剖钢板能全面暴露股骨粗隆外侧壁，在清晰的视野下实现粉碎性骨折的复位，通过锁定的接骨板和螺钉构建稳定的内固定架构，使得骨折外侧壁精准复位。此外，钢板与螺钉的共同作用提供极高的几何稳定性，实现强有力的内固定，防止早期及后续的复位失效，尤其适用于老年骨质疏松患者[4]。股骨近端解剖钢板上端入钉点类似于股骨颈骨折的空心螺钉设计，呈“品”字形，紧贴在股骨皮质下方，这种结构能有效抵抗拉伸、压缩和旋转力，对骨折端的剪切力具有显著抵御能力。同时，这种设计符合骨传导原则，为骨折愈合创造良好条件。采用股骨近端解剖钢板对股骨头颈骨块进行固定，并在其外侧壁区域内插入4枚锁定螺钉，有助于分散外侧壁压力，同时外侧壁皮质更易于可靠地固定螺钉。使用股骨近端解剖钢板时，外侧壁的切口较小，与外侧壁相连的软组织（如股外侧肌、臀中肌和臀小肌）的剥离也较少，有利于增强股骨粗隆骨折外侧壁的稳定性[5]，可应用于外侧壁破裂的股骨粗隆间骨折（A3型）。LANGFORD等[6]对241例股骨粗隆间骨折患者进行回顾性研究（A1、A2型，术前外侧壁完好），结果显示141例接受股骨近端解剖钢板内固定患者中仅有2例（1.4%）出现外侧壁骨折，而在100例接受动态髋内固定患者中却有20例（20%）发生外侧壁骨折，因此认为对不稳定型股骨粗隆间骨折采用股骨近端解剖钢板内固定更加安全可靠，可以有效降低医源性外侧壁骨折的发生率，提升骨折固定的稳定性。ZHONG等[7]观察采用股骨近端解剖钢板治疗的98例股骨粗隆间骨折（包含22例稳定型和76例不稳定型）以及12例股骨粗隆下骨折，1年随访结果显示所有患者达到骨折愈合，未出现髋内翻及螺钉切出情况。

PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的微创方法，然而在处理A3型股骨粗隆间骨折时，由于外侧壁骨折可能严重或发生粉碎，PFNA选择进针点困难重重，容易导致髋关节畸形愈合，患者术后出现髋关节疼痛和功能受限[8]。而股骨近端解剖钢板能准确复位股骨粗隆的外侧壁，钢板近端与股骨大粗隆的契合度高，使得移位及分裂的外侧壁骨折块通过宽敞的解剖钢板进行有效固定，能有效恢复臀中肌力量和下肢平衡。

本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间、下地时间和骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），然而，PFNA组术后出现了3例畸形愈合和1例未愈合，而钢板组患者未出现这些问题。两组患者术后1周、1个月、3个月、6个月及12个月患侧髋关节功能Harris评分逐渐升高，但钢板组术后1个月、3个月、6个月及12个月膝关节功能Harris评分均明显高于PFNA组，差异均有统计学意义（Plt;0.05），表明股骨近端解剖钢板用于治疗A3型老年股骨粗隆外侧壁粉碎性骨折患者具有明显优势。

[参考文献]

[1] 韩冰，刘宏滨，张传开，等. PFNA、锁定钢板、人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆间骨折的比较［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2019，34（4）：379-381.

[2] 张世民，祝晓忠，黄轶刚，等. 外侧壁危险型股骨粗隆间骨折DHS与PFNA治疗的回顾性对比研究［J］. 中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1868-1872.

[3] 闫玉，范亚一，李伟伟，等. 解剖锁定钢板内固定联合自体髂骨植骨治疗股骨粗隆间骨折钉板系统内固定失败［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2019，34（4）：386-387.

[4] KIMJ W，LEEJ I，PARKK C. Pseudoaneurysm of the deep femoral artery caused by a guide wire following femur intertrochanteric fracture with a hip nail： a case report［J］. Acta Orthop Traumatol Turc，2017，51（3）：266-269.

[5] 余作取，许兵，戴寿旺，等. 股骨外侧壁在股骨粗隆间骨折钢板内固定中的生物力学研究［J］. 浙江临床医学，2016（1）：16-18.

[6] LANGFORD J，PILLAI G，UGLIAILOROA D，et al. Perioperative lateral trochanteric wall fractures： sliding hip screw versus percutaneous compression plate for intertrochanteric hip fractures［J］. J Orthop Trauma，2011，25（4）：191-195.

[7] ZHONG B，ZHANG Y，ZHAN C，et al. A comparison ofproxi-mal femoral locking compression plates withdynamic hip screws inextracapsular femoral fractures［J］. OrthopTraumatol Surg Res，2014，100（6）：663-668.

[8] 吴银生，许兵，余作取，等. 股骨外侧壁在股骨粗隆间骨折的髓内与髓外固定中的生物力学研究［J］. 中国骨伤，2017，

30（3）：247-251.

[收稿日期] 2024-09-27

（本文编辑 " 王晓蕴）