脉冲式加压注射法注射尿激酶治疗动静脉内瘘血栓形成的临床疗效观察

黄志鸿

兰州大学第一医院东岗院区,甘肃省兰州市 730000

自体动静脉内瘘(Autogenous arteriovenous fistula,AVF)是维持性血液透析患者(Maintain hemodialysis,MHD)最常用的血管通路,是一种安全有效并能为透析患者提供长期使用的永久性血管通路。但由于血管内膜增生、内瘘使用不当、红细胞容积过高、低血压、低干体重等因素可造成AVF血栓形成,其中以吻合口处最为常见。血栓形成是动静脉内瘘失功的主要原因,动静脉内瘘血栓形成后,常因无法行血液透析治疗,而需行不必要的临时性中心静脉导管置入。所以内瘘再通是临床研究的一个重点。应用尿激酶溶栓是治疗MHD患者动静脉内瘘血栓形成行之有效的方法,可以避免手术切开取栓及内瘘重建的创伤、痛苦,避免行Forgaty导管取栓所需付出昂贵的费用,有效延长MHD患者的动静脉内瘘使用时间。既往传统的尿激酶溶栓方式虽然具有操作简单、费用低等优点,但是临床疗效欠佳,所以如何有效提高尿激酶溶栓治疗的临床疗效,是亟须解决的主要问题。本研究采用脉冲式加压注射法注射尿激酶治疗动静脉内瘘血栓形成,观察其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月—2022年5月在我院血液净化中心接受透析治疗的32例发生动静脉内瘘血栓形成的患者。随机分为两组,观察组16例,女7例,男9例;年龄25～80(53.1±2.8)岁;慢性肾小球肾炎10例、糖尿病肾病3例、其他3例。对照组16例,女8例,男8例;年龄26～80(53.1±2.6)岁;慢性肾小球肾炎8例、糖尿病肾病3例、高血压肾损害2例、其他3例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),内瘘均采用前臂桡动脉与头静脉吻合,包括端侧吻合和端端吻合,内瘘时间为1～5年。研究经患者知情同意,且获得伦理委员会批准。纳入标准:(1)血栓形成时间<24h;(2)所有患者经临床确诊,即触诊内瘘无震颤及吻合口附近可扪及硬结形成,听诊内瘘无杂音;(3)所有患者经超声确诊,即超声检查见血流信号消失并血栓形成;(4)血栓形成位置位于动静脉吻合处静脉侧;(5)血栓大小1～5cm;(6)所有患者交流沟通无障碍;(7)所有患者签署尿激酶溶栓知情同意书。排除标准:(1)血栓形成时间超过24h;(2)存在严重凝血功能障碍(3)存在严重血小板减少;(4)存在出血倾向或活动性出血;(5)存在重度高血压,即收缩压≥180mmHg(1mmHg=0.133kPa),或(和)舒张压≥110mmHg;(6)对本研究拟用药物尿激酶过敏。

1.2 方法 观察组采用脉冲式加压注射法注射尿激酶治疗。抽取生理盐水50ml+尿激酶10万单位备用。将动静脉内瘘血栓近心端定义为血栓尾部,B超精准定位血栓尾部并标记,选用24G留置针(Y式),在头静脉血栓尾部近心端2～3cm处穿刺进针,针尖逆血流方向朝血栓尾部方向即呈离心方向,缓慢回抽可见暗红色血液,向内推入2ml 生理盐水,协助判断留置针在头静脉内,后未见皮肤肿胀,固定留置针,接一次性使用避光压力延长管,接装有尿激酶药液的50ml注射器,开始加压、间断、短时、反复推动注射器注入药液时间持续30min,每分钟推动注射器约60次,每次注入药液约1.67ml,推注速度不宜过快,用力不宜过猛,防止引起重要脏器栓塞。如患者为端侧吻合,此时并要求助手用拇指压迫头静脉肘部段及瘘口以下桡动脉段;如患者为端端吻合,只需压迫头静脉肘部段。以减慢尿激酶回流速度,延长尿激酶在血栓停留时间,增加血栓部位尿激酶浓度,每压迫10～15min,放松2min,以预防继发性血栓的形成。每5min利用触、听观察内瘘通畅情况。如30min还未通可重复上述操作,1d最多可重复操作6次。第1天未溶通者,第2天可使用同样的方法继续溶栓,可连续使用3d,如仍不通者则停止溶栓治疗。并同时给予低分子肝素钙(河北常山生化药业股份有限公司,批准文号:国药准字H20063910规格:0.4ml∶4 100AXaIU)0.4ml皮下注射, 2次/d。对照组采用微量注射泵恒速注射法注射尿激酶治疗,给药方式为微量泵持续30min恒速给药,其余与观察组均相同。

注意事项:(1)在溶栓时,密切观察穿刺处有无血肿、渗血等不良现象发生。(2)在溶栓后:①密切观察两组患者大便颜色;②使用软毛牙刷刷牙,防止牙龈出血;③告知患者避免食生冷过硬食物,进食温热软烂食物;④严格控制血压,告知患者避免情绪激动,以免造成血压波动。

1.3 观察指标

1.3.1 观察并比较两组患者溶通率。内瘘溶栓溶通标准:内瘘触诊可触及震颤,听诊可闻及杂音,超声检查示内瘘有连续的血流通过且血栓消失,溶栓后使用内瘘行血液透析治疗,血流量在180ml/min以上。内瘘溶栓失败标准:(1)内瘘触诊未触及震颤,听诊未闻及杂音,超声检查示内瘘血栓仍存在,未见连续的血流通过。(2)虽内瘘触诊可触及震颤,听诊可闻及杂音,超声检查示内瘘血栓较前缩小,超声有连续的血流通过,但溶栓后使用内瘘行血液透析治疗,血流量180ml/min以下。以上两种情况均为内瘘溶栓失败。

1.3.2 比较两组再通时间及尿激酶用量。

1.3.3 分别监测溶栓前及溶栓后1d、2d、3d、7d的D-二聚体变化

1.3.4 观察并比较两组患者溶栓治疗并发症发生率。

2 结果

2.1 两组溶通率比较 观察组溶通率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=26.482,P=0.047<0.05)。见表1。

表1 1两种溶通率比较[n(%)]

2.2 两组再通时间比较 观察组再通时间为(30.86±10.84)h,快于对照组的(54.00±19.90)h,差异有统计学意义(t=15.871,P=0.026<0.05)。

2.3 两组尿激酶用量比较 观察组尿激酶用量为(59.29±23.13)万单位,少于对照组的(120.00±50.74)万单位,差异有统计学意义(t=17.394,P=0.035<0.05)。

2.4 两组D二聚体变化比较 溶栓前两组D-二聚体比较无明显差异(P>0.05),溶栓期间观察组D-二聚体较对照组先明显升高,溶栓结束后观察组D-二聚体较对照组先明显降低,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组D-二聚体变化比较

2.5 两组溶栓治疗并发症发生率比较 两组患者出现溶栓治疗并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=14.316,P=0.074>0.05)。见表3。

表3 两组溶栓治疗并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

尿激酶是从健康人尿中分离的,或从肾组织培养中获得的一种蛋白酶,是临床上较为常见的溶栓药物之一,尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统,能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶,后者降解纤维蛋白凝块,促进血栓溶解[1]。尿激酶还提高血管二磷酸腺苷(ADP)酶活性,抑制ADP诱导的血小板聚集,降低血管内血栓的形成。尿激酶作为治疗动静脉内瘘血栓形成的治疗手段之一,尤其对新形成的血栓起效快、效果好,具有操作简单、安全、价格便宜等优点,易被广大患者接受。研究表明[2],动静脉内瘘血栓形成闭塞时间超过24h,血栓机化则药物溶栓无效,其黄金治疗时间为血栓形成后6h内。尿激酶治疗早期动静脉内瘘血栓形成的临床疗效,主要同血栓形成时间、血栓长度及尿激酶用法相关。因此强化透析患者对动静脉内瘘重要性的认识,要求透析患者提高对内瘘自我监测频率,及时发现、及时就医是提高尿激酶治疗临床疗效的关键之一;另外寻找一种能够有效提高尿激酶治疗动静脉内瘘血栓形成临床疗效的尿激酶用法是重中之重。一直以来,临床上多以尿激酶外周血管静脉滴入或尿激酶微量泵匀速缓慢泵入,再通时间相对较慢,溶通率相对较低,用量相对较大。而本文结果显示:采样脉冲式加压注射法注射尿激酶治疗动静脉内瘘血栓形成溶通率较高,再通时间较快,尿激酶用量较小,其主要原因是:脉冲式加压注射可有效地间断使溶栓药物高速喷入,一方面冲刷附着在血管壁上的血栓,物理冲刷促使其裂解,有利于血管和血栓粘连的解离;另一方面脉冲式加压注射使尿激酶与血栓接触的面积明显增多,能够将尿激酶更多作用于血块表面的纤溶酶原,产生更多纤溶酶,从而能够更快地降解纤维蛋白原与纤维蛋白凝块,起到快速溶栓的作用。

D-二聚体是体内纤溶的一种分子标记物,是纤维蛋白的降解产物,尿激酶等溶栓药物可促进纤维蛋白分解,使D-二聚体含量短时增加,血栓溶解后D-二聚体快速下降,因此动态监测D-二聚体变化可反映溶栓效果。本文结果显示:溶栓期间观察组D-二聚体较对照组先明显升高,溶栓结束后观察组D-二聚体较对照组先明显降低,说明脉冲式加压注射法注入尿激酶的给药方式使药物达到最大临床疗效的时间早于微量注射泵恒速注射法注射尿激酶的给药方式。

一般认为,尿激酶主要在肝脏中代谢,其体内半衰期约为20min,24h后体内作用基本消失,单次剂量不超过60万单位是安全的[3]。本文中,两组溶栓治疗并发症(局部血肿、组织出血)发生率比较,差异无统计学意义,且两组患者均未出现栓塞等严重并发症,提示脉冲式加压注射法注入尿激酶的给药方式并未增加溶栓治疗并发症发生率,安全性较高,与张红松的[4]研究结果一致,即分次脉冲式注入的给药方式可提高溶栓效果,且不增加出血等不良反应。

综上所述,脉冲式加压注射法注射尿激酶治疗动静脉内瘘血栓形成的临床疗效显著,且溶栓治疗并发症发生率未见明显增加,值得临床应用与推广。